PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 10-05-2011

Jam masuk RS : 19.45 WIB
Tanggal pengkajian : 15-05-2011
Jam pengkajian : 20.30 WIB
Pengkaji : Ira Indra Imawati

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An.T Orang tua/wali
Nama ayah/ibu/wali : Tn.K
Tempat/tgl lahir : Kebumen,06-11-2006 Pekerjaan ayah/ibu/wali : Buruh
Umur : 4,6 tahun Alamat ayah/ibu/wali :
Jenis Kelamin : Perempuan Wonorejo,1/2 karanganyar
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Jawa/Indonesia
Dx Medis : Thypoid
No Rekam Medis : 0198092
2. KELUHAN UTAMA
Pasien panas .

3. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Pada tanggal 10 mei 20011 pukul 19.45WIB klien di bawa ke IGD PKU
MuhammadiyahGombong dengan keluhan panas sejak 5 hari yang
lalu,pusing,mual,lemes,.Pada saat di IGD pasien mendapatkan terapy Aminopilin
2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12tpm, puyer (Paracetamol 250mg 3x1).Tanda
tanda vitalNadi di IGD; 110 x/mnt, suhu; 40º C, RR ; 16x/mnt. BB: 12Kg. Pasien
dibawa ke bangsal inayah sekitar jam 20.00 WIB. Pada saat di ruangan Kondisi
klien tampak lemas,akral hangat,pusing,pasien mual,tidak mau makan, tanda
tanda vital; S: 3880C, N: 100x/m, R:20x/m.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga Pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang
memiliki penyakit menular seperti HIV/AIDS, atau penyakit menurun seperti
DM dan hepatitis.
6. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN
1. Pola persepsi-managemen kesehata
• Di rumah :
Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka akan priksa
ke bidan kalau tidak sembuh dibawa ke dokter ataupun di bawa ke rumahsakit
• Di rumah sakit :
Keluarga klien memahami arti kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.
2. Pola nutrisi
• Di rumah :
Sebelum sakit biasanya hanya makan pagi dan sore saja dan paling hanya 8- 10 sendok
makan,
• Di rumah sakit :
Saat ini klien mendapatkan diet bubur kasar ,ibu klien mengatakan klien susah makan sejak
masuk rumah sakit,pada saat dikaji ibu klien mengatakan klien makan hanya 1-3 sendok. Ibu
klien mengatakan anaknya muntah.
3. Pola eliminasi
• Di rumah :
Sebelum sakit klien biasanya BAB 1x /hari , BAK: 4-6x/hari
• Di rumah sakit :
Pada saat dikaji klien BAB 1x konsistensi padat , BAK 3-4x/hari
4. Pola aktivitas
• Di rumah :
Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat bermain
dengan teman-teman sebayanya di rumah,
• Di rumah sakit :
Sekarang klien hanya tiduran, tidak bisa beraktifitas seperti biasanya, ADL
dibantu oleh ibunya dan perawat.
5. Pola kognitif perseptual
• Di rumah :
Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan
perabaan, klien berumur 9 tahun kemampuan kognitifnya baik,
• Di rumah sakit :
Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan
perabaan, klien berumur 9 tahun kemampuan kognitifnya baik,
6. Pola istirahat tidur
• Di rumah :
Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 19.30 s.d 05.00, tidur siang
2x dengan konsistensi 1 jam ,
• Di rumah sakit :
Pada saat sakit klien tidur sekitar jam 20.00 sampai jam 05.00, tidur siang
sekitar 3 jam dengan konsistensi 1 jam.
7. Pola Konsep diri – persepsi diri
• Di rumah : Sebelum sakit pasien merasa nyaman
• Di rumah sakit :
Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh karena tidak tega
melihat anaknya sakit.
8. Pola peran dan hubungan
• Di rumah :
Hubungan dengan orang tua dan keluarga baik,
• Di rumah sakit :
Hubungan dengan keluarga dan tenaga kesehatan baik.
9. Pola reproduksi dan seksual
• Di rumah :
Pasien berjenis kelamin perempuan usia 9 tahun, belum mengalami
menstruasi.
• Di rumah sakit :
Pasien berjenis kelamin perempuan usia 9 tahun, belum mengalami
menstruasi.
10. Pola pertahanan diri / koping toleransi stress
• Di rumah :
Orang tua klien memberikan kebebasan kepada anaknya untuk bermain
bersama teman-temannya asalkan tidak melebihi waktunya beristirahat.
• Di rumah sakit :
Orang tua klien membatasi anak dalam bermain dikarenakan kondisi anak
sakit.
11. Pola nilai keyakinan
• Di rumah : Pasien beragama islam dan beribadah sholat
• Di rumah sakit : Pasien beragama islam dan jarang beribadah dikarenakan
sakit
8. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaaan umum :
1. Tingkat kesadaran : composmentis.
2. Suhu : 38,8 C, N: 100x/m, R:20x/m.
3. BB; 11 kg ,TB; 105 cm , LLA ; 18 cm , LK; 49 cm,LD; 60cm

2. Kulit :
Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, turgor kulit menurun,
3. Kepala :
Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi dan bersih.
4. Mata :
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis.
5. Telinga :
Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.
6. Hidung :
Simetris, discharge (-), bentuk normal,
7. Mulut :
Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-),
Lidah kotor/ putih
8. Leher :
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.
9. Dada :
• Paru-paru
I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : vesikuler
• Jantung
S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).
10. Payudara :
Tak ada keluhan, simetris.
11. Abdomen :
I : terlihat membesar
A : bunyi bising usus 10x/m
P :perut kembung, agak keras
P :bunyi thimpany
12. Genetalia :
Tak ada keluhan.
13. Muskuleskeletal :
Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.
14. Neurologi :
Normal, tak ada keluhan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
C. Terapi
Paracetamol 250 mg
Ctm 3x1
Curliv 2x1
1. Ceftriaxon 2x 3 mg
2. Dexa 3 x2 mg
3. Sotatic 2x 1 ½
4. N. 500 /drip
5. nffus RL 20 tpm
6. D5 15 tpm
 Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 Ds : Ibu Klien mengatakan anaknya badan nya Makanan terinfeksi bakteri Salmonella Typhosa Hipertermia
panas
Masuk melalui mulut
Do :
TD : 110/80 mmHg Menuju saluran pencernaan
S : 39 °C
N : 100 x / menit Diserap oleh usus halus

RR : 20 x / menit
Bakteri memasuki aliran darah sistemik

Endotoksin

Hipertermia
 Analisa Data
2 Ds : Kuman Salmonella typhii masuk ke saluran cerna Hipovolemia
Pasien mengatakan Mual dan Muntah, minum
hanya 350 cc/hari
Sebagian dimusnahkan Asam lambung
Do :
- Mukosa bibir kering
Peningkatan asam
- Pasien tampak lemah dan berkeringat Lambung
- Lidah tampak kotor

- Keluaran urin 400 cc/24 jam

Mual, Muntah
- TD : 110/80 mmHg
- S : 39 °C
- N : 100 x / menit Hipovolemia
- RR : 20 x / menit
 Diagnosis Keperawatan
• Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh.
• Hipovolemia berhubungan dengan kurangnya intake cairan dan
peningkatan suhu tubuh ditandai dengan membran mukosa
kering dan kelemahan.
 Intervensi
No.Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tiap 2 jam 1. Untuk mengetahui perubahan suhu tiap
askep 1 x 24 jam diharapkan 2. Monitor tekanan darah, nadi 2 jam
demam turun dengan Kriteria dan RR 2. Untuk mengetahui perubahan tekanan
Hasil: 3. Kompres pasien pada lipat darah, nadi dan RR.

1. Suhu tubuh dalam rentang paha dan aksila 3. Menurunkan panas dengan teknik

normal 4. Tingkatkan sirkulasi udara kompres hangat.

2. Nadi dan RR dalam 5. Kolaborasi untuk Berikan 4. Kehilangan panas tubuh melalui

rentang normal antipiretik konveksi dan evaporasi

3. Tidak ada perubahan 5. Mengurangi demam

warna kulit dan tidak ada

pusing
 Intervensi
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor masukan 1. Mengetahui masuknya intake pasien
askep 1 x 24 jam diharapkan makanan/cairan dan hitung 2. Untuk Menambah cairan
volume cairan terpenuhi intake kalori harian 3. Mempertahankan intake yang adekuat
dengan Kriteria Hasil: 2. Kolaborasi pemberian cairan

1. Mempertahankan urin IV

output sesuai dengan usia 3. Anjurkan pasien minum 1000

dan BB, BJ urin normal, HT ml/hari

normal
2. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab,tidak ada
rasa haus berlebihan
 Implementasi
No. Tanggal / Waktu Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Ttd

1 Senin,17 Desember Hipertermi berhubungan 1. Memonitor suhu tiap 2 jam.

2018 dengan proses infeksi 2. Memonitor tekanan darah, nadi
Jam : 22.00 dan RR
TD : 110/80 mmHg
S : 37,1°C
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
1. Mengkompres pasien pada lipat
paha dan aksila
2. Meningkatkan sirkulasi udara
3. Berkolaborasi untuk memberikan
antipiretik
 Implementasi

2 Selasa, 18 Desember Kekurangan volume 1. Memonitor masukan

2018 cairan berhubungan makanan/cairan dan hitung
Jam : 06.00 dengan asupan cairan intake kalori harian
yang tidak adekuat 2. Berkolaborasi memberikan cairan
IV
3. Menganjurkan pasien minum
1000 ml/hari
 Evaluasi
NO Tanggal / No.Dx Evaluasi TTD
Waktu
1 Senin,17 1 S : Keluarga klien mengatakan anaknya sudah tidak panas
Desember
2018 O : - Klien masih tampak lemas,

Jam : 22.00 1. - Klien sudah tidak muntah

- Suhu 37,1°C
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Evaluasi

2 Selasa, 18 2 S:
Desember - Keluarga klien mengatakan minumnya masih sedikit
2018
- Keluarga klien mengatakan urinnya bewarna kuning dan
Jam : 06.00 sedikit.
O:
- Klien tampak menghabiskan minum ± 400 cc/hari
- Bibir klien tampak kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-3 dilanjutkan