Anda di halaman 1dari 13

NO KELUHAN SAAT MASUK NAMA PASIEN DIAGNOSA MASUK KET

1 Pasien G2P1A0 AH1 40 minggu Ny. LRH Pasien G2P1A0 AH1 40 minggu T/H PBM
T/H datang dengan keluhan + Inpartu
nyeri perut bawah dan nyeri
punggung bawah sejak kurang
lebih 2 hari yang lalu.
IDENTITAS
Nama : Ny. OT
Umur : 20 tahun
Status : Belum Menikah
Alamat : Oesapa
MRS : 04/02/19
Pukul : 17:45 WITA
No. MR : 507365
ANAMNESIS
• Pasien rujukan RSUD S. K. Lerik Kupang dengan diagnosis:
G1P0A0 UK 28-29 minggu + PEB + Anemia Berat Post
Transfusi PRC 2 Bag + Edema Vulva.
• Pasien mengeluh bengkak pada kemaluan sejak ± 3 hari
yang lalu. Pembengkakan pada kemaluan di rasakan
semakin membesar dan terasa nyeri. Keluhan utama
tersebut disertai dengan bengkak pada kedua kaki sejak 1
hari sebelum pembengkakan kemaluan. Sesak (+).
• RPD: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Hepatitis (-)
• RPK: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) Hepatitis (-)
• ANC: 1 kali di Bidan Praktek, bulan Januari 2019. Pasien
mendapat Terapi Tablet Besi.
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi: Tidak pernah
• Riwayat Imunisasi: Tidak pernah
• Menarche: Usia 12 tahun, siklus 30 hari, lamanya 3-4
hari
• Riwayat Kehamilan:
• HPHT: 15/7/18
• TP : 22/4/19
• UK : 29-30 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran: Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
– TD : 160/100 mmHg
– N : 64 x/menit
– RR : 28 x/menit
– S : 36.0 °C
• Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior +/+, CRT < 2”
• Genitalia
– Edema vulva (+)
– Perdarahan pervaginam (-)
Status Obstetri :
• Leopold I : TFU setinggi pusat (18 cm)
• Leopold II : Punggung kanan
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : Belum masuk PAP

• PPV : Tidak aktif


• DJJ : 126 -146 x/menit
• HIS : (-)
Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 10,2 g/dl
Hematokrit 33,5 %
Eritrosit 4,89 10^6/uL
MCV 68,5 fL
MCH 20,9 pg
Leukosit 8,53 10^3 /ul
Trombosit 263 10^3 /ul
GDS 76 mg/dL
PT 8,2 detik
APTT 31,6 Detik
Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna Kuning muda kuning
kejernihan Agak keruh jernih
pH 7,0 4,5 – 8,0
nitrit Positif negatif
Leukosit esterase 2+ negatif
protein 3+ negatif
glukosa Negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit Penuh negatif
leukosit Penuh 0-5
Epitel Penuh negatif
Hasil Pemeriksaan Lab RSUD S. K. Lerik
Albumin 2,09 g/dl
Asessment :
• G1P0A0 T/H UK 29-30 minggu + PEB +
Hipoalbumin

Planning :
DPJP :
• Periksa Lab Lengkap
• MgSO4 lanjut (MgSO4 40% 6 gram dalam RL
500cc 20 tpm)
• Nifedipine 3x10 mg
Jam Observasi
20.30 • DJJ : 136 x/m
02:15 • DJJ : 140 x/m
• TD: 160/100 mmHg
03.15 • DJJ : 146 x/m
05:00 • DJJ : 134 x/m
• TD: 140/100 mmHg
F.U 05/02/19 | Kondisi Pagi Ini
Edema vulva (+), Sesak (-)
S
• KU : Baik • Mata: KA (-/-), SI (-/-)
O • GCS : Compos Mentis• Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
• TD : 140/100 mmHg Wheezing (-/-)
• N : 68 x/m • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• RR : 22 x/m • Abdomen : cembung, BU (+)
• DJJ : 142 x/m
• Akral : Hangat, CRT<2”, edema ekstermitas
inferior (+/+)
• Genitalia: Edema vulva
G1P0A0 T/H UK 29-30 minggu + PEB + Hipoalbumin
A
DPJP
P • Inf. RL 20 tpm
• Nifedipin 3x10 mg (Rutin)
• Transf. Albumin
• Vit. B Com 2x1
• Kalk 2x500 mg
• Cek lab SGOT/PT, Ur/Cr, Albumin