Hyperbilirubinemia

UKK NEONATOLOGI PP IDAI

Annual Neonatology Update 4th “Manajemen BBLR Level 2”
Hotel Harris Convention City Link Bandung, 10- 11 Mei 2018 1
 Pokok Bahasan
• MDGs 2015 & Sustainable DGs

• Hiperbilirubinemia pada Neonatus

• Penanganan Ikterus Neonatorum di Puskesmas

• Take Home Messages

2
 MDGs 2015 & Sustainable DGs

• Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 : Angka kematian balita (AKABA)
40/1000 KH, Angka kematian bayi (AKB) 32/1000 KH serta angka kematian Ibu (AKI)
359/100.000 kehamilan, sedangkan target MDGs AKB 23/1000 KH serta AKI 102/100.000
kehamilan

• Penyebab utama kematian neonatal pada minggu pertama (0-6 hari) adalah asfiksia
(36 %), BBLR / Prematuritas (32%) serta sepsis (12%) sedangkan penyebab kematian
neonatal (7-28hari) adalah sepsis (22%), kelainan kongenital (19%) dan pneumonia (17
%)

3
...MDGs 2015 & Sustainable DGs

4
Tujuan :
Memahami patofisiologi ikterus (khususnya bilirubin indirek)

toksik & merusak jaringan

Memahami tatalaksana hiperbilirubinemia
Mampu menyikapi kasus-kasus ikterus secara maksimal

PKM/RS type D : terapi sinar

RS type C : transfusi tukar 5
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
IKTERUS terjadi bila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah

• Dewasa : serum bilirubin > 2 mg/dl (> 17 mol/L)

• Neonatus : serum bilirubin > 5 mg/dl (> 86 mol/L)

6
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Angka Kejadian Ikterus :
• Bayi cukup bulan 60%, bayi kurang bulan 80%
• RSU Dr. Soetomo : hiperbilirubinemia 9,8% (th. 2002)
16,66% (th. 2003)
• RSAB Harapan Kita Jakarta : 14 transfusi tukar/bulan (th. 2002)
• Vrije Universiteit MC Amsterdam : ’double phototherapy’

transfusi tukar (-) selama 3 bulan(th. 2003)

• Hospital Bersalin Kualalumpur : ’tripple phototherapy’

transfusi tukar (-) selama 3 bulan (th. 2004)

7
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
BAHAYA BAYI KUNING :
bilirubin ensefalopati bilirubin

• Derajat 1 : letargis, hipotonia, mengisap lemah

2 : febris, hipertonia, opistotonus
3 : gejala/tanda derajat 2 makin

• Gejala sisa gangguan pendengaran sensorineural

palsi serebral koreoathetoid
gaze abnormalities’ 8
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Gambar : Ensefalopati Bilirubin (Kern ikterus)

9
( T. Lissauer& A. Fanaroff, Neonatology at a glance. Ed. 1, 2006)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

GAMBARAN PATOLOGI KERN IKTERUS:

• Neuropatologi Kern Ikterus : ’Yellow staining’ & nekrosis neuronal
• Ganglia basalis : globus pallidus
nukleus subthalamik
• Nuklei saraf kranial : vestibulokohlear
okulomotor
fasial
• Nuklei cerebellar

10
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
DEFINISI
• Ikterus : akumulasi bilirubin  kulit & atau sklera kuning
• Hiperbilirubinemia :
1. Ikterus neonatorum + Lab. ( serum bilirubin)
2. Kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik
• ’Excessive Physiological Jaundice’ : hiperbilirubinemia
fisiologis (walau terapi sinar) 
• ’Non Physiological Jaundice’  hiperbilirubinemia
patologis (> 95% Normogram Bhutani) 

11
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Normogram Bhutani untuk Hiperbilirubinemia

12
(Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4th, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
METABOLISME BILIRUBIN

14
(Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4th, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. METABOLISME BILIRUBIN

15
( T. Lissauer& A. Fanaroff, Neonatology at a glance. Ed. 1, 2006)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

BILIRUBIN
’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air (-) (+)
Larut dalam lemak (+) (-)
Bersenyawa dengan (+) (-)
albumin
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak

16
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

KADAR BILIRUBIN BAYI CUKUP BULAN vs BAYI KURANG BULAN

16
14
12
10
Normal term
8
Preterm
6
4
2
0
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7

17
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

IKTERUS FISIOLOGIS

14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
DAY 1 DAY 3 DAY 5 DAY 7
18
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
IKTERUS FISIOLOGIS vs IKTERUS PATOLOGIS

20
18
16
14
12
physiologic
10
non- physiologic
8
6
4
2
0
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002) 19
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
IKTERUS PATOLOGIS
Hour Specific Serum Bilirubin
Bhutani et al, Pediatrics 1999
Predictive Ability of a Predischarge Hour Specific Serum Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia
in Healthy Term and Near - term Newborns.
Serum Bilirubin levels pre- discharge in 13,003 babies
Serum Bilirubin levels post- discharge in 2840 babies
Racially diverse- 5% Asian
Nomogram- 95th percentile for serum bilirubin level
24 hours:  8 mg/ dl (137 M/ L)
48 hours:  14 mg/ dl (239 M/ L)
72 hours:  16 mg/ dl ( M/ L)
84 hours:  17 mg/ dl (290 M/ L)
20
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. IKTERUS FISIOLOGIS vs IKTERUS PATOLOGIS
IKTERUS PATOLOGIS
• Timbul dalam 24 jam I
• Bilirubin  > 5 mg/dL dalam 24 jam
• ’Cut off levels’ : > 15 mg/dL pada bayi cukup bulan
> 7 mg/dL pada bayi kurang bulan
• Ikterus menetap : > 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi kurang bulan
• Tanda-tanda lain neonatus sakit
21
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. IKTERUS FISIOLOGIS vs IKTERUS PATOLOGIS

( T. Lissauer& A. Fanaroff, Neonatology at a glance. Ed. 1, 2006) 22

 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

…. IKTERUS FISIOLOGIS vs IKTERUS PATOLOGIS

TOKSISITAS BILIRUBIN
• Bilirubin indirek > 20 mg/dL, > 25 mg/dL
• Usia kehamilan
• Hemolisis
• Penyakit lain (asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis)

23
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain 24
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. ETIOLOGI

Bayi
Kurang
Bulan

Hematomasefal
Subgaleal Bleeding
25
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

…. ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy

26
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

…. ETIOLOGI
Hiperbilirubinemia karena HEMOLISIS :

• Inkompatibilitas golongan darah : Ibu Rh-, bayi Rh+

Ibu gol. O, bayi A atau B
• Defek eritrosit intrinsik : G6PD
sferositosis herediter
• Polisitemia
• Hematoma sefal, ’bruising’
27
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. ETIOLOGI
HIPERBILIRUBINEMIA karena gangguan SEKRESI :

• Prematuritas
• Hipotiroidism
• Enzim glukoronil transferase 
• IDM
• Penyakit-penyakit metabolik
28
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

…. ETIOLOGI
HIPERBILIRUBINEMIA karena gangguan SIRKULASI
ENTEROHEPATIK :
• Puasa
• Stenosis pilorus
• Atresia ileum
• Meconium plug
• Meconium ileus
• Penyakit Hirschsprung’s
29
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. ETIOLOGI
HIPERBILIRUBINEMIA karena OBSTRUKSI :
• Kolestasis
• Atresia bilier
• Kista duktus koledokus

Bilirubin direk > 2mg/dL

Saat timbulnya ikterus
Warna tinja
Warna urine 30
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

…. ETIOLOGI
HIPERBILIRUBINEMIA karena MIXED :

• Sepsis / infeksi bakterial

• Infeksi TORCH
• Asfiksia

31
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. ETIOLOGI
BREAST MILK JAUNDICE
25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 day 16 day 20 day 24
32
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
DIAGNOSIS :
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik : usia kehamilan
aktifitas/cukup minum
derajat ikterus
pucat
hepatosplenomegali
hematoma sefal
33
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
...DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat

Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari 3 dst Tangan dan kaki
(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)

34

…. DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat
Mulai kapan ikterus?
Daerah mana yang ikterus?
Bayi kurang bulan?
Warna tinja?
(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)
...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Tanda / Gejala Klasifikasi
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari
Ikterus lutut/siku/lebih Ikterus patologis
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)
35
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
…. DIAGNOSIS :
• Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin 36
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

PENATALAKSANAAN :
• Terapi sinar
• Status hidrasi dan pemberian minum
• Monitoring kadar bilirubin
• Transfusi Tukar
• Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine 37
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
ALGORITMA IKTERUS NEONATORUM

38
(Sylviati M.D, Fatimah I, Agus H, Risa E, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Bag./SMF IKA FK Unair/RSU Dr. Soetomo, 2004)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

TERAPI SINAR

Natural unconjugated bilirubin isomer: ZZ

Photo
ZZ ZE
isomerization
( toxic, no conjugation need)

ZZ lumibilirubin

ZZ photooxidation products

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
TERAPI SINAR :

 @#$%* NOT UV LIGHT!

 Light wavelength 450 to 460 nm

 Irradiance at skin 5 - 9 uW/cm2/nm

 Blue lamps: 425 to 475 nm

 Cool white lamps: 380 to 700 nm

40
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Terapi Sinar

41
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Macam Unit Terapi Sinar:
•Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
•Halogen lamps: quartz or tungsten
•Fiberoptic blanket systems
•Gallium nitride light emitting diode

42
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Macam Unit Terapi Sinar:
...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Triple Phototherapy 44
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

ALAT FOTOTERAPI

45
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

ALAT FOTOTERAPI

46
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

• Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)

• Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)

• Bila timbul efek samping

47
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :

• Enteritis
• Hipertermia
• Dehidrasi
• Kelainan kulit
• Gangguan minum
• Bronze baby syndrome
• Kerusakan retina
48
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi Tukar
Usia Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL  mol/L mg/dL mol/L mg/dL  mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340
dst

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of hyperbil in NB, 2004)

 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
TRANSFUSI TUKAR
Tabel 4 : Kriteria Transfusi Tukar berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi Tidak Komplikasi Rasio Bili/Alb Ada Komplikasi Rasio Bili/Alb
Ada Komplikasi
(gram) (mg/dL) (mg/dL)
(mg/dL)

< 1250 13 5.2 10 4

1250 – 1499 15 6 13 5.2

1500 – 1999 17 6.8 15 6

2000 – 2499 18 7.2 17 6.8

≥ 2500 20 8 18 7.2

* Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1

50
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of hyperbil in NB, 2004)
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
ADA KOMPLIKASI apabila :
1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5
2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam
3. pH < 7,15 selama 1 jam
4. Suhu rektal ≤ 350 C
5. Serum Albumin < 2,5 g/dL
6. Gejala neurologis yang memburuk
7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8. Anemia hemolitik
9. Berat bayi ≤ 1000 g
51
...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Persiapan Alat-alat Transfusi Tukar 52

...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Transfusi Tukar via V. Umbilicalis

53
...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Melakukan Transfusi Tukar 54

 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Tabel 5 : Volume darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus*
’Double Volume’ BB x volume darah x 2
’Single Volume’ BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang – Hct yang diinginkan)
(Hb donor – Hb sekarang)
Anemia BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV sekarang)
(PCV donor)

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc/kg BB

* Volume darah bayi kurang bulan100 cc/kg BB
(Cloherty, Manual of neonatal care, 5th Ed, 2004)
55
 ...Hiperbilirubinemia pada Neonatus

KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR :

• Asidosis
• Bradikardia
• Aritmia
• Henti jantung

56
 Take Home Messages:
• Segera fototerapi apabila sudah ada indikasi

• Antisipatif tindakan transfusi tukar dan kejadian kern ikterus

• Survival intact : bayi survive, tanpa sequele

57
 ...Take Home Messages
• Neonatal Intact Survival
• Breast crawl (Exclusive breastfeeding), KMC
• www.youtube.com / video breastcrawl and KMC Soetomo Hospital Surabaya
• www.youtube.com // KMC MOV – RSUD Dr Soetomo Surabaya

Co-ass medical students & Neonatology Consultant KFC Practice in Soetomo Hospital 58
( Doc. RSUD Dr Soetomo Surabaya) Risa Etika
 ...Take Home Messages
• Textbook Neonatal Resuscitation, AHA & AAP 6th Ed, 2011
• Manual of Neonatal Care, Cloherty, 7th Ed, 2013
• Breastfeeding Sick Babies, IPS, 2014
• Panduan Praktis Perawatan Metode Kanguru di RSDS, Risa Etika dkk, 2015

Obstetrician 59
( Doc. RSUD Dr. Soetomo Surabaya )
Terima Kasih

60