Pembimbing :

dr. Syamsu, Sp. S LAPSUS CVA BLEEDING

Oleh :
Bagus Gede Pandi Sentanu
17710088

Kiki Dwi Pangestu

17710047
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 47 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Tanggulangin
5. Pekerjaan : IRT
6. Suku/ bangsa : Jawa/ WNI
7. Status : menikah
8. Tanggal MRS : 30-11-2018
9. Tanggal pemeriksaan : 07-12- 2018
 Autoamnesis pada tanggal 07 Des 2018
 Keluhan Utama: kaki dan tangan kiri lemas
Pasien mengeluh kaki dan tangan kiri lemas mendadak
sejak 9 jam yang lalu SMRS,kaki dan tangan dirasa lemas
saat selesai mencuci baju pukul 16.00 Wib. Pasien
mengeluh nyeri pada kepala, bicara pelo dan pada saat
kejadian pasien masih sadar. Pasien tidak mengelun mual,
muntah, kejang dan tidak ada trauma atau jatuh
sebelumnya.
• Hipertensi, tensi paling tinggi 220 mmHg
• Stroke 4 bulan yang lalu dengan keluhan bicara
pelo sampai sekarang.
• DM disangkal
• Penyakit jantung disangkal

• Hipertensi orang tua (ayah)

• Stroke (-)
• DM (-)
• Amlodipin.

• Makan makanan berlemak dan asin (+)

• Olahraga jarang
 St. Generalis

St. Neurologis
PEMERIKSAA
N FISIK St. Motorik

St. Sensorik
 STATUS GENERALIS

UMUM KEPALA LEHER THORAX ABDOMEN EKSTREMITAS

• KU : lemah • A/I/C/D = -/-/- • Pembesaran • Cor = S1S2 • I : distended • AHKM ke-4
• Kes : CM /- KGB = -/- tunggal regular ekstremitas
• A : bising usus
• TTV: • JVP meningkat • Pulmo : Ves di normal • Edema -/-
• TD : = -/- semua lapang -/-
190/120mmH paru • Perkusi :
G shifting • CRT<2 dtk
• Nadi : 84x/mnt • Rh : -/- dullness (-),
• RR : 18x/mnt meteorismus (-
• Wh : -/- )
• Suhu : 36,3 ̊ C
• Palpasi : tidak
ada nyeri tekan
 STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : compos mentis

2. GCS : 4-5-6
Rangsangan selaput otak :
1. Kaku kuduk :-
2. Brudzinski I :-
3. Brudzinski II :-
4. Brudzinski III :-
5. Brudzinski IV :-
6. Tanda Kernig :-
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya pembauan N N

Daya penglihatan N N

Penglihatan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang N N

N. II Optikus Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pergerakan bola mata N N

N. III Okulomotorius Kedudukan bola mata N N

N. IV Trokhlearis Ukuran pupil 3 mm 3 mm

N. VI Abdusens Refleks cahaya langsung N N

Refleks cahaya konsensuil N N

 Sensibilitas muka N N

Refleks kornea N N
N. V Trigeminus
Otot maseter N N

Otot temporalis N N

Saat Diam

Sudut mulut Simetris

kerutan dahi Simetris

sudut mata Simetris

N. VII Fasialis Saat bergerak

meringis asimetris

Mengerutkan dahi simetris

Menutup mata kuat kuat

2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Tes Rinne
N. VIII Vestibulo-
Tes Schwabach Tidak dilakukan
kokhlearis
Tes Weber

Arkus faring Simetris

N. IX Glossofaringeus
Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
N. X Vagus
Refleks muntah N

Memalingkan kepala N N
N. XI Aksessorius
Mengangkat bahu N N

Kedudukan lidah saat istirahat Deviasi dextra

Menjulurkan lidah Deviasi sinistra

N.- XII Hipoglossus
Fasikulasi lidah –

Atrofi -
 KEKUATAN OTOT LENGAN DEXTRA SINISTRA

M . Biceps 5 3

M. Triceps 5 3

Flexi sendi pergelangan tangan 5 3

Ekstensi sendi pergelangan tangan 5 3

Membuka jari tangan 5 3

Menutup jari tangan 5 3

Kekuatan Otot Tungkai Dextra
m. hamstring
m. quadriceps
Flexi plantar pedis
Ekstensi plantar pedis
Sinistra
5 3
5 3
5 3
5 3
EKSTEROSEP LENGAN TUBUH TUNGKAI
TIK
Rasa Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Superficial
Rasa Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rasa raba ringan Hipestesia Sinistra Hipestesia S Hipestesia S

PROPIOSEPTIK
Rasa Dalam Tidak dilakukan
Rasa Getar Tidak dilakukan
Reflek Superfisial Supraumbilical Umbilical Infraumbilical
Reflek Dinding - - -
Perut
Reflek Cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek Tendon Dextra Sinistra

BPR ++ ++
TPR ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
REFLEK PATOLOGIS DEXTRA SINISTRA

Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenhiem - -
Gordon - -
Schaffer - -
Stransky - -
Rossolimo - -
Mendel-Bectrew - -
SISTEM SARAF OTONOM

Miksi Dalam Batas Normal

Defekasi Dalam Batas Normal

Salivasi Dalam Batas Normal

Siriraj score
(2.5 x kesadaran) + (2x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x TDD) –
(3x tanda atheroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2x0) + (2x1) + (0,1 x 120) – (3 x 0) – 12
= 0 + 0+ 2 + 12- 0 -12
= 2 (stroke perdarahan)
S :Pasien datang ke IGD dalam keadaan sadar, kaki dan tangan kiri lemas
mendadak sejak 9 jam SMRS , nyeri kepala (+), bicara pelo (+), muntah (-), mual (-
) demam (-), kejang (-), trauma (-)
RPD : HT (+), stroke 4 bulan yang lalu
RPK : ayah HT
RPO : amlodipine
R. Kebiasaan : makan makanan berlemak dan asin
 O. Status internus  Status neurologis
KU : lemah GCS : 4-5-6
Pupil : BI Diameter : ± 3mm/3mm
Kes : compos mentis
: Reflek Cahaya : +/+
TD : 190/120 mmHg MS : Kaku Kuduk : -
RR : 18x/mnt : Brud I/II : -/-
Suhu : 36.8 N.C : parese N.VII sinistra tipe sentral
Nadi : 84x/menit : parese N. XII
 Motorik : 5 3
5 3

 Sensorik : Hipestesia sinistra

 R. fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
 TPR +2/+2 APR +2/+2
 R. Patologis : Babinski : -/- Hoffman : -/-
 Chaddock : -/- Tromner : -/-
A:
1. Klinis : hemiparese sinistra, hemihipestesia sinistra, chephalgi, parese
N. VII sinistra tipe sentral dan parese N. XII sinistra
2. Topis : Sub Kortikal
3. Etiologis : CVA bleeding
P:
1. Dx : Ct scan kepala tanpa kontras, DL, GDS, Profil Lipid, serum
elektrolit
2. Terapi :
a. Terapi non farmakologis:
1. Posisi head up 30⁰
2. Jaga jalan napas dengan oksigen masker 6-8 lpm
3. Pasang kateter
b. terapi farmakologis
infus PZ 14 tpm
injeksi citicolin 3 x 500mg
injeksi mecobalamin 2 x 500mcg
injeksi Ranitidin 2 x 50mg
inj Antrain 3 x 1 gram
1. Mengatur pola makan yang sehat
2. Konsumsi vitamin
3. Kurangi stress dan istirahat cukup
4. Minum obat secara teratur
5. Pemeriksaan kesehatan secara teratur
6. Kontrol tekanan darah
7. Kurangi merokok
Pemeriksaan Hasil Satuan
WBC 8,94 10ˆ3/uL
RBC 5,3 10ˆ6/uL
HGB 13,3 g/dL
PLT 411 fl

Pemeriksaan Hasil Satuan

GDS 224 mg/dL
Na 136
Kalium 3,1
Chlorida 93
TERIMA
KASIH