Morning Report

KDS
Oleh : Oktavia Karim
Pembimbing : dr. Ramti Waluyan
Identitas Pasien

 Nama : An. PA
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 5 September 2015
 Usia : 5 Tahun
 Tanggal Masuk : 13 Februari 2019
Primary Survey

Keluhan Utama: Kejang

a. Airway:
 Jejas (-), Obstruksi (-),
 Stridor (-), Snoring (-), Gurgling (-)
b. Breathing:
 Bernapas spontan. Simetris saat statis dan dinamis. Frekuensi napas: 24 kali/menit. Retraksi dinding dada
(-). Suara napas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-). Saturasi Oksigen 98% dengan nasal canule 2 LPM
=> tanpa nasal canule 93 %
c. Circulation:
 Tekanan darah: - Capillary Refill Time: <2 detik, Nadi; frekuensi 123 x/menit. kuat angkat dan reguler, Akral
hangat, BJ S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
d. Disability:
 GCS: E4V5M6. Kesadaran: CM. Pupil isokor bulat 3mm/3mm OD/OS. Lateralisasi (-).
e. Exposure:
 Suhu tubuh: 39,4 C, NT (-) Epigastrium
Secondary Survey

Riwayat Penyakit Sekarang

A (Allergy) : Pasien tidak ada alergi obat

M (Medication) : Tidak dalam pengobatan

P (Previous Ilness) : R. kejang saat usia 5 bulan

L (Last Meal) : 3 jam SMRS

E (Environment) : Keluhan serupa di keluarga (+) adek ibu pasien

Pasien datang dengan keluhan Kejang sejak 20 menit yang lalu, kejang durasi 10 menit. Saat kejang
mata pasien mendelik keatas dan tubuh kelojotan. Setelah kejang pasien tidur. 2 hari yang lalu
orangtua pasien merasa pasien demam dengan disertai batuk dan pilek. Saat pagi demam tinggi
orangtua belum sempat meberi obat sehingga pasien keburu kejang. Muntah(-) BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephal, simetris

 Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax
Pulmo:
 I: Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis retraksi (-)
 P: Frenitus taktil kanan dan kiri sama
 P: sonor kedua lapang paru
 A: Suara napas dasar vesikuler kanan=kiri, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor:
 I : Iktus cordis terlihat
 P: Iktus cordis teraba
 P: Batas jantung di SIC 4 linea parasternal dekstra, batas kiri jantung di SIC 5 linea midclavicularis S,
pingggang jantung di SIC 3 linea parasternal S.
 Abdomen:
 I : Simetris (+), cembung, massa (-)
 A: BU(+) Normal
 P: Soepl, Defans muskular (-), Nyeri Tekan (-)
 P: Timpani (+)
 Ekstremitas : Edem (-), Akral hangat, CRT <2 detik, Kulit tampak tidak pucat.
 S. Neurologis :
Meningeal Sign (-)
R. Fisiologis (+)
R. Patologis (-) Babinski, ophenheim, Schaefer.
Pemeriksaan Laboratorium

Diffcount
 Leukosit : 10. 730
 Basofil : 0%
 Eritrosit : 4,39
 Eosinofil : 0%
 Hemoglobin : 11,0
 Batang + segmen : 90%
 Trombosit : 199.000
 Limfosit : 7%
 Hematokrit : 33,1
 Monosit : 3%
Assesment

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosa dengan Kejang
demam sederhana.
Planning

 O2 Nasal canule 2 LPM

 IVFD D5 ¼ NS 90 tts/M
 Inj. Ranitidin 2 x 20 mg IV
 Inf Paracetamol 3x 250 mg IV k/p demam
 Po. Sanvita B syr 1x1 cth
 Bila kejang injeksi diazepam 4 mg bolus pelan
Prognosis

 Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

 Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
 Ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam
TERIMAKASIH