Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

Senin 8 mei 2017


Pasien 3

• Identitas Pasien
Nama : Ny. Asiah
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk : 8-5-2017 (19.00 WIB)
Alamat : RT 9 Kel. Sungai landa
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Keluhan utama

 Lemas yang memberat sejak 1 hari SMRS


Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

 Pasien mengeluh lemas yang memberat sejak 1 hari SMRS.


Pasien awalnya mengeluh demam sejak 1 bulan yang lalu,
demam dirasakan naik turun, dan hilang timbul. Disertai
menggigil dan keringat dingin. Pasien makan obat
paracetamol untuk menurunkan panasnya, lalu kembali naik
kembali.
 Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu
berdahak, berwarna kuning. Disertai sesak yang hilang
timbul tidak dipengaruhi cuaca.
 Pasien mengaku 6 tahun yang lalu pasien pernah mengalami
keluhan yang sama.
 Pasien juga mengeluh sariawan sejak 1 bulan yang lalu dan
sudah berobat diberi obat yang pasien lupa namanya
 Riw HIV (+), dan berhenti makan obat HRV 1,5
tahun yang lalu
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
dahulu keluarga

 Riwayat keluhan yang • Riwayat keluarga dengan


sama (+) keluhan yang sama (-)
Riwayat Sosial-Ekonomi
• Pasien seorang IRT
• Hubungan pasien - keluarga baik
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : kompos mentis
a. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/i
N : 78 x/i
T : 37 0C
Status Generalis

b. Kulit
 Warna : Sawo Matang
 Efloresensi : (-)
 Pigmentasi : dalam batas normal
 Ikterus : (-)
 Kering : (-)
 Turgor : Baik
c. Kelenjar
 Submandibula : dbn
 Jugularis superior: dbn
 Subclavikula : dbn
 Axila : dbn
 Inguinal : dbn

d. Kepala
 Bentuk : Normochepal.
 Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
e. Mata
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterik (-)
 Pupil : Isokor (+) , Reflek cahaya (+/+)
 Kelopak : Edema (-/-), cekung (-)
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)

g. Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), oral trash (+)
h. faring : Tonsil T1 – T1, hiperemis (-)
i. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : (-)
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional: Baik
j. Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran Tiroid (-), JVP 5-2 cmH20
j. Thoraks : Bentuk simetris
Pulmo
Inspeksi : Simetris, pergerakan dada tertinggal (-),
pernafasan thoraco-abdominal, penggunaan otot bantu
nafas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan dan
kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Normal, rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
,

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba di ICS V midclavicula sinistra, tidak kuat


angkat, luas dua jari.

Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : tidak cembung, distensi (-), jaringan sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), soepel
Hepar: tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Perkusi : timpani,
Ekstremitas
Superior: Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik, kekuatan 5/5
Inferior: Akral hangat, edema (-), CRT<2 detik, kekuatan 5/5
Hasil laboratorium sederhana
Darah Rutin :
WBC : 3,3 x 10*9
RBC : 3,0 x 10*12
HB : 8,8
HT : 22,7 %
PLT : 121 x 10*9
GDS : 91 mg/dL (90-140)
MCH : 29,3
MCHC : 38,7
MCV : 75,7
DIAGNOSIS KERJA
B20 + prolonge fever + Bronkitis

DIAGNOSIS BANDING
TB paru
Terapi Farmakologi  Bed Rest
IVFD RL 20 gtt/I
Inj. Omeprazol 1x40 mg
Paracetamol 3x500 mg
Ambroxol syr 3x1 C
B Comp 3x1
Canastati syr 3x1cc
ANJURAN PEMERIKSAAN
- Darah Rutin
- Rontgen Thorax PA

Beri Nilai