Laporan OK CITO

Sabtu Pagi, 19 Agustus 2017

DPJP :
dr. Eka Y. Lantang, Sp.An

Co-ass :
Rheza, Ray, Juwita, Indah, Kidzya, Rifky, Yusuf, Pricilia, Rani

1
Jumlah konsul operasi :2
Jumlah operasi :2

2
 WM/ L / 59 thn
Diagnosa : Multiple Vulnus Laceratum + susp. Fraktur Cruris
Dextra
Jenis Tindakan : Debridement
Jenis Anestesi : Regional SAB
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Luka dan nyeri tungkai bawah kanan 5 jam SMRS
akibat KLL. Penderita bertabrakan dengan motor lain dari arah
berlawanan. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), helm (-), alcohol (-)
Alergi (-), merokok (-), Alkohol (-)
RPD :-
RPK :-
Riw. Operasi :-

3
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit Sedang
Kes : CM GCS : E4V5 M6
TD : 110/70 mmHg SpO2: 96%
N : 93 x/m
R : 20 x/m
SB : 37,2⁰C
Skor Nyeri : VAS 5

4
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : clear
Kemampuan buka mulut : 3 jari
Jarak mentohyoid : 5 cm
Gigi Geligi : XXXXXX21 1XXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX

Skor Malampati :I
Obese :-
Gerak Leher :-
Leher pendek : Tidak
5
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
kanan Ø 3mm, kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (+)
Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

6
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 19/8/2017
Ur : 33 mg/dL
Leukosit : 21700 /uL
Cr : 1.0 mg/dL
Hemoglobin : 14,4 g/dL
GDS : 123 mg/dL
Eritrosit : 4.62 10^6 /uL
K : 3,70 mEq/L
Hematokrit : 40.0 %
Na : 134 mEq/L
Trombosit : 170 10^3 /uL
Cl : 106,0 mg/dL

PT : 13.9/12.9
INR : 1.14/103
APTT : 27.3/29.8

7
Terima konsul : 05.30 WITA
Jawab konsul : 06.00 WITA
Makan dan Minum terakhir 19.00 WITA tgl 18/8/2017
Operasi : 13.00 WITA ( Puasa 18 jam) – 16.00 WITA
Lama operasi : 3 jam
Intraanestesi : TD : 110/60 mmHg, N : 95 x/m,
RR: 18x/m , SpO2 : 99 %, Sb : 37oC
Post anestesi : TD : 120/70 mmHg, N : 90 x/m ,
RR : 20 x/m, SpO2 : 99 %, Sb : 36,8oC
Output : urine 300 cc, darah ±200 cc
Dx post op : Degloving region cruris Dextra + multiple
vulnus laceratum

8
 ET / L / 68 thn
Diagnosa : Obstruksi Usus Mekanik Total
Jenis Tindakan : Kolostomi
Jenis Anestesi : General Anestesi
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Perut kembung sejak 3 minggu SMRS. Tidak bisa
BAB (+), nyeri perut (-), flatus (-), BAB seperti kotoran kambing (+), mual(-),
muntah (-), penurunan berat badan (+), penurunan nafsu makan (+)
Alergi (-), Merokok (+) 5 batang/hari, alcohol (-)
RPD :-
RPK :-
Riw. Operasi :-

9
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit Sedang
Kes : CM GCS : E4V5 M6
TD : 120/80 mmHg SpO2: 99%
N : 92 x/m
R : 20 x/m
SB : 36,6 ⁰C
Skor Nyeri : 1

10
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : clear
Kemampuan buka mulut : 3 jari
Jarak mentohyoid : 5 cm
Gigi Geligi : XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX
X : Gigi Ompong
Skor Malampati :I
Obese :-
Gerak Leher :-
Leher pendek : Tidak
11
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,
kanan Ø 3mm, kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU (+) ↑
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

12
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 18/8/2017
Leukosit : 8000/uL Got : 92 U/L
Hemoglobin : 13.4 g/dL Gpt : 46 U/L
Eritrosit : 5,58 10^6 /uL Ur : 94 mg/dL
Hematokrit : 46,6 % Cr : 1.1 mg/dL
Trombosit : 423 10^3 /uL GDS : 75 mg/dL
K : 3,70 mEq/L
Na : 129 mEq/L
Cl : 108,0 mg/dL

13
Terima konsul : 04.15 WITA
Jawab konsul : 05.00 WITA
Makan dan Minum terakhir 20.00 WITA tgl 18/8/2017
Operasi : 10.30 WITA ( Puasa 12 jam) – 12.45 WITA
Lama operasi : 2 jam 15 menit
Intraanestesi : TD : 100/60 mmHg, N : 73 x/m,
RR: 24x/m , SpO2 : 99 %, Sb : 36,6oC
Post anestesi : TD : 110/80 mmHg, N : 78 x/m ,
RR : 20 x/m, SpO2 : 99 %, Sb : 36,4oC

Dx post op : Obstruksi Usus Mekanik Total e.c tumor

Rectum

14