Anda di halaman 1dari 19

 Nama : Ny.

B
 Umur : 57 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : IRT
 MRS : 29 April2017
 Dirawat di ruangan: A3
 Keluhan Utama
Lemas yang memberat sejak 1 hari SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 5 hari SMRS
dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien
merasakan mual setiap kali minum/makan, muntah (-) dan
nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
ulu hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan tidak
menjalar. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut saat perut
kosong dan tidak berkurang jika pasien makan. Pasien
memiliki riwayat magh.
 Dan pasien juga memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa ia rutin minum obat sejak 4 tahun yll.
Pasien minum obat 3x sehari, sebelum makan. Namun pasien
lupa nama obatnya. Dan 1 tahun terakhir, pasien mengatakan
bahwa obatnya diganti dengan obat suntik berupa insulin, yang
disuntikan 3x sehari sebelum makan dengan dosis 12 unit dan 1x
sebelum tidur dengan dosis 20 unit. Namun 2 hari SMRS, pasien
mengatakan bahwa ia tidak suntik insulin samasekali
dikarenakan suaminya yang biasanya membantu menyuntikkan
insulin sedang sakit.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan yang sama (-)
 Riwayat DM (+), hipertensi (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga


Keluhan yang sama dengan pasien (-), DM
(+), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)
 Riwayat Kebiasaan & Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga.
Hubungan pasien dengan keluarga & lingkungan
baik.
 Tanda Vital (awal masuk bangsal interne)
 Keadaan umum : Tampak lemah
 Kesadaran : Compos Mentis. GCS 15,
E4 V5 M6
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit, reguler, isi
cukup, kuat angkat
 Respirasi : 22 x/menit
 Suhu : 36,0 0C
 BB/TB : 37kg/152cm
 Kulit
 Warna : Sawo Matang
 Efloresensi : Tidak ada
 Pertumbuhan Rambut : Merata
 Turgor : Cukup
 Edema : (-)
 Pemeriksaan Kepala
 Bentuk Kepala : Normochepal
 Rambut : tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut
 Ekspresi : Tampak sakit sedang
 Simetris muka : Simetris
 Deformitas : (-)
 Nyeri tekan : (-)
 Pemeriksaan Mata
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
 Palpebra : Tak tampak edema kanan-kiri
 Gerakan : Normal
 Pemeriksaan Hidung
 Bentuk : Normal
 Nafas cuping hidung : Tidak ada
 Sekret : Tidak ada
 Septum : Normal
 Sumbatan : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
 Pemeriksaan Mulut
 Bibir : sianosis (-), kering (-), perdarahan (-)
 Lidah : tidak kotor, tepi tidak hiperemis
 Pemeriksaan Telinga
 Bentuk : Normal
 Sekret : Tidak ada
 Fungsional : Pendengaran baik

 Pemeriksaan Leher
 JVP : Normal (5-2 cmH2O)
 Kelenjar tiroid : Tidak membesar
 Kelenjar limfonodi : Tidak membesar
 Pulmo
 Inspeksi : Bentuk simetris, penggunaan otot
bantu nafas (-)
 Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus taktil
dada kanan=kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-),
Wheezing (-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, linea midclavicula
sinistra; Luas: ± 1-2 cm; Kuat angkat (+)
 Perkusi (Batas jantung):
▪ Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
▪ Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
▪ Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik
 Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar, lien, dan ginjal
tidak teraba
 Perkusi : Timpani , nyeri ketok CVA (-/-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas
▪ Superior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dtk
▪ Inferior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dtk
Jenis Hasil Normal
WBC 4,8 (4,0-10,0 x 109/L)
LYM 21,3 (20,0-40,0%)
NEUT 72,6 (50,0-70%)
RBC 3,89 (3,50-5,50 x 106/mm3)
HGB 11,2 (11,0-16,0 g/dl)
HCT 29,1 (36,0-48,0 %)
PLT 221 (100-300 x 109/L)
GDS 575 < 200 mg/dL
Jenis Hasil Normal
Na 135,17 (135 - 148 mmol/L)
K 5,48 (3,5 - 5,3 mmol/L)
Cl 95,91 (98 - 110 mmol/L)
Ca2+ 1,48 (1,12 – 1,23 mmol/L)
 Dispepsia + DM tipe 2 underweight tidak
terkontrol
 IVFD NaCl 30 tpm
 Inj. Omeprazole 2x1 amp
 Inj. Ondancentron 3x1 amp
 Noverapid 12 iu
 Lantus 20 iu
 Ureum, Creatinin
 EKG
 Keton Urin
TERIMA KASIH

Beri Nilai