Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

GAGAL JANTUNG DAN ATRIAL


FIBRILASI
VIVI MAULIDATUL AZIZAH
132011101096

Dosen Pembimbing
dr. Dwi Ariyanti, Sp.JP-FIHA

SMF/LAB ILMU PENYAKIT DALAM RSD. DR. SOEBANDI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2017
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. K
• Umur : 34 th
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Kraton, Wonoasri, Tempukrejo
• Status : BPJS NON PBI
• Pendidikan : SMA
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 6 Mei 2017
• Tanggal pemeriksaan : 9 Mei 2017
• Tanggal KRS : 15 Mei 2017
• No. RM : 167244

2
KELUHAN UTAMA
• Dada berdebar-debar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


• Pasien mengeluh dada berdebar-debar sejak 2 hari
yang lalu. Pasien mengeluh dada berdebar-debar jika
pikiran tidak tenang atau merasa tertekan. Pasien
juga mengeluh sesak dan batuk. Sesak dirasakan saat
pasien melakukan aktifitas dan terkadang saat tidur,
sedangkan batuk lebih sering terjadi pada malam
hari. Pasien juga mengeluh cepat lelah, nafsu makan
dan berat badan menurun. Seminggu yang lalu
pasien dirawat di RS Bina Sehat. Setelah keadaan
membaik pasien pulang. Namun, 3 hari kemudian
pasien merasa sakitnya kambuh sehingga dirawat di
RSD. dr. Soebandi. 3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit
pembocoran katup jantung sejak ± 5 tahun
yll.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


• Riwayat penyakit keluarga disangkal.

4
RIWAYAT PENGOBATAN
• Pasien rutin memeriksakan diri ke dokter
spesialis setiap bulan dan mendapatkan
obat jantung, yaitu: spironolacton,
furosemid, digoxin, dan canderin.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


• Pasien adalah seorang wiraswasta. Pasien
tinggal bersama suami dan anak. Namun,
sejak seminggu yang lalu pasien tinggal di
Lapas karena tersandung permasalahan
hukum.
5
ANAMNESIS SISTEM
• Sistem serebrospinal : pusing (-), demam (-)
• Sistem kardiovaskular : palpitasi (+), nyeri dada (-)
• Sistem pernapasan : sesak napas (+), batuk (+),
pilek (-), pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding
dada (-)
• Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), tidak
nafsu makan (+)
• Sistem urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan
• Sistem muskuloskeletal : tremor (-) pada ekstremitas
superior, edema (-) pada ekstremitas inferior

6
PEMERIKSAAN FISIK
• KU : cukup
• Kesadaran : compos mentis
• Vital Sign :TD : 90/70 mmHg
HR : 84 x/menit ireguler
RR : 20 x/menit
Tax : 36,0 oC
• Pernapasan : sesak (+), batuk (+)
• Kulit : sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)
• Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
• Tulang : tidak ada deformitas
• Status gizi : BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,89

7
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
• Bentuk : bulat, simetris
• Rambut : hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis : -/-
sklera ikterus : -/-
eksoftalmus : -/-
refleks cahaya : +/+
mata berkunang : -/-
• Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
• Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
• Mulut : sianosis (-), bau (-),
LEHER
• KGB : tidak ada pembesaran
• Tiroid : tidak ada pembesaran
• JVP : meningkat
8
PEMERIKSAAN FISIK
COR
• Inspeksi : ictus cordis tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI AAL S
• Perkusi : batas jantung melebar > 2cm di
ICS V MCL S
• Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler,
Ekstrasistole (-), Gallop (-), Murmur (+)

9
PEMERIKSAAN FISIK
PULMO
DEXTRA SINISTRA
Inspeksi: Inspeksi:
Retraksi (-) Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-) Gerak nafas tertinggal (-)
Palpasi: Palpasi:
Fremitus raba (n) Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-) Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi: Perkusi:
Sonor Sonor
Auskultasi: Auskultasi:
Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing(-) 10
Hasil Pemeriksaan EKG
5 Maret 2017

Kesan:
Atrial fibrilasi
- Tidak terdapat
gelombang P
yang jelas
- Aktivitas atrium
ireguler

11
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
6 Mei 2017

Interpretasi:

•Kardiomegali
•Double contour
•Hipertrofi ventrikel kiri
•Hipertrofi ventrikel
kanan

12
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
• Inspeksi : flat
• Auskultasi : bising usus (+)
• Perkusi : timpani
• Palpasi : soepel, nyeri tekan
abdomen (-), organomegali (-)
EKSTREMITAS
• Superior : akral hangat +/+, edema -/-,
tremor (-)
• Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemeriksaan 6/5/2017 Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hb (mg/dl) 14,7 13,5-17,5 gr/dL
Leukosit (/mm3) 13,0 (↑) 4,5-11,0 x 109/L
Hct (%) 41,7 41-53%
Trombosit (/mm3) 381 150-450 x 109 /L
FAAL HATI
SGOT (U/L) 20 10-31 U/L
SGPT (U/L) 17 9-36 U/L
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 1,3 0,5-1,1 mg/dL
BUN 15 6-20 mg/dL
Urea 33 12-43 mg/dL
14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemeriksaan 5/03/17 Nilai Normal

HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin 13,7 12,0-16,0 gr/dL

LED 21/45 0-25 mm/jam

Leukosit 9,9 4,5-11,0 x 109/L

Hitung jenis 1/-/-/66/27/6 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 39,5 36-46 %

Trombosit 320 150-450 x 109/L

15
Diagnosis
Heart Failure + Atrial Fibrilasi

Planning
• Planning Diagnostik
Foto Thorax
EKG
Echocardiografi
• Planning Monitoring
Keadaan Umum
Vital Sign

16
• Planning Terapi
Infus PZ 10 tpm
Injeksi Lasix 1 x 1
Spironolacton 25 mg 1-0-1
Candesartan 8 mg 1-0-0
Concor 2,5 mg ½-0-½
Simarc 2 g 0-0-1
Codein 10 mg 3x1
• Planning Edukasi
- Membatasi aktivitas fisik
- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada
keluarga (penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi)
-Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung
kualitas hidup pasien 17
• Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

18
PEMBAHASAN
Textbook Klinis Pasien
ANAMNESIS
GEJALA TIPIKAL
 Sesak +
 Ortopneu +
 Paroxysmal Nocturnal +
Dyspnea
 Cepat Lelah +
 Edema Ekstremitas Inferior -
GEJALA KURANG TIPIKAL
 Batuk di malam hari +
 Mengi -
 Bb bertambah > 2 kg/minggu -
 Bb turun +
 Nafsu makan turun +
 Depresi +
 Berdebar +
19
PEMERIKSAAN FISIK
 Peningkatan JVP +
 Suara jantung S3 (gallop) -
 Apexjantung bergeser ke +
lateral
 Bising jantung +
 Refluks hepatojugular -
 Takikardia -
 Nadi ireguler +
 Nafas cepat +
 Hepatomegali -
 Asites -
 Ronkhi paru -

20
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
1. Edukasi 1. Edukasi
2. Pembatasan aktivitas fisik 2. Pembatasan aktivitas fisik
3. Intervensi farmakologis 3. Intervensi farmakologis
Infus PZ 10 tpm
Injeksi Lasix 1 x 1
Spironolacton 25 mg 1-0-1
Candesartan 8 mg 1-0-0
Concor 2,5 mg ½-0-½
Simarc 2 g 0-0-1
Codein 10 mg 3x1

21
GAGAL JANTUNG
Kumpulan gejala yang kompleks seperti nafas
pendek yang tipikal saat istirahat atau saat
melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan,
tanda retensi cairan (kongesti paru atau
edema pergelangan kaki, adanya bukti
objektif dari gangguan struktur atau fungsi
jantung saat istirahat (PERKI, 2015).

22
PATOFISIOLOGI
• Disfungsi sistolik
Gangguan kontraktilitas miokard

Isi sekuncup ventrikel berkurang

Pengosongan ventrikel tidak sempurna

Peningkatan volume diastolik

Peningkatan tekanan diastolik

Atrium kiri vena pulmonalis dan kapiler paru

Tekanan hidrostatik >20 mmHg

Transudasi cairan ke intersisium paru

Kongesti paru
23
PATOFISIOLOGI
• Disfungsi diastolik

-Gangguan relaksasi distolik dini


-Peningkatan kekakuan dinding ventrikel

Peningkatan volume diastolik

Peningkatan tekanan diastolik

Vena pulmonalis dan vena sistemik

Bendungan

24
DIAGNOSIS

Tanda dan gejala gagal jantung

25
26
KLASIFIKASI

27
TATALAKSANA
NON FARMAKOLOGIS
• Ketaatan pasien berobat
• Pemantauan BB mandiri
• Asupan cairan
• Pengurangan BB

28
FARMAKOLOGIS
• Penurunan volume darah
Diuretik: furosemid
• Mengurangi hipertrofi ventrikel (menurunkan
ketebalan dinding dan kolagen yang berlebihan)
ACE inhibitor: kaptopril, ARB: valsartan, candesartan
• Meningkatkan relaksasi ventrikel
CCB : amlodipin atau ACE inhibitor: kaptopril
• Mempertahankan kontraksi atrium dan mengontrol
denyut jantung
Beta-blocker : bisoprolol dan antiaritmia

29
ATRIAL FIBRILASI
Takiaritmia supraventrikular yang khas,
dengan aktivasi atrium yang tidak
terkoordinasi mengakibatkan perburukan
fungsi mekanis atrium

30
KLASIFIKASI

31
DIAGNOSIS

32
TATALAKSANA

33