Anda di halaman 1dari 18

MORNING REPORT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF


KRONIS
Disusun : Albert Tito (I4061162044)
Pembimbing : dr. Ranti Waluyan

KEPANITERAAN KLINIK SMF EMERGENSI MEDIK DAN BEDAH


RSUD DR.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2019
Identitas
• Nama : Tn. F
• Usia : 72 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Melayu
• Alamat : Singkawang
• Tanggal Masuk RS : 16 Februari 2019
Primary Survey
Airway
Snoring (-), gargling (-), cervical pain (-), deviasi trakea (-), obstruksi
benda asing (-), jejas (-)

Breathing
Bernapas spontan, frekuensi napas = 28 kali per menit, gerakan dada
simetris saat statis dan dinamis, suara napas dasar vesikuler (+/+),
rhonki (+/+), wheezing (+/+). SpO2: 94%, setelah menggunakan
oksigen 2 liter per menit via nasal kanul, SpO2 menjadi 96%.

Circulation
Nadi teraba kuat dan regular, 88 kali per menit, CRT<2 detik, tekanan
darah 160/90 mmHg. Akral hangat, BJ S1S2 reguler, murmur (-), gallop
(-).
Primary Survey
Disability
GCS E4V5M6, pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).

Exposure
Suhu tubuh 36,80C, jejas pada tubuh (-)
Secondary Survey
Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang


A (Allergy)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

M (Medication)
Pasien tidak ada konsumsi obat dalam 1 bulan terakhir

P (Previous illness)
Pasien memiliki riwayat PPOK yang diketahui dalam waktu 3 tahun
terakhir (biasanya berobat di RS Abdul Aziz Singkawang). Riwayat
hipertensi dan penyakit lainnya disangkal.

L (Last meal)
Makan terakhir sekitar 3 jam sebelumnya
Secondary Survey
E (Environment/event)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas yang
dirasakan semakin memberat dalam 1 hari terakhir sehingga
pasien terbatas dalam aktivitas sehari-hari. Suara napas
berbunyi ngik-ngik dan terus-menerus, tidak ada hal yang
membuat reda. Batuk (+) berdahak putih. Dada terasa nyeri
seperti ditusuk setiap kali batuk. Demam (+) hilang timbul dalam
1 hari terakhir. Mual (+). Muntah (-). Nafsu makan berkurang.
Nyeri ulu hati. Pasien masih merokok hingga sekarang (>50
tahun)
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15 (GCS E4V5M6)
• Tekanan Darah : 160/90 mmHg
• Denyut Nadi : 90 kali per menit, regular, teraba
kuat, equal
• Frekuensi Napas : 28 kali per menit
• Suhu : 37,50C
Pemeriksaan Fisik
• Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
• Kepala : Normosefal, tidak ditemukan adanya jejas
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokor
• Telinga : sekret (-/-)
• Hidung : sekret (-), simetris (+)
• Leher : Jejas (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-),
JVP 5±2 cm
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru
• Inspeksi : simetris (+), retraksi (+) intercosta
• Palpasi : krepitasi (-)
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (+/+)

Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas pinggang jantung SIC II parasternal sinistra, batas
jantung kanan SIC IV parasternal dextra, batas jantung kiri pada SIC V
midclavicula sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-),
gallop (-), muffled sound (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : distensi (-), jejas (-), venektasi (-), skar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 4 kali per menit, bruit (-), metallic
sound (-)
• Perkusi : Timpani (+)
• Palpasi : Supel, defans muscular (-), hepar dan lien tak teraba,
massa lain (-)

Pelvis
• Inspeksi : Jejas (-), deformitas (-)
• Palpasi : Krepitasi (-)

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), deformitas (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,5 g/dL 13,7-17,3
Leukosit 8.700 /uL 3.800-10.600
Trombosit 109.000 /uL 150.000-
440.000
Hematokrit 43,2 % 40-52
Eritrosit 4,49 106/uL 4,4-5,9
LED 41 mm/jam 0-10
Glukosa Darah 101 mg/dL
Sewaktu
Pemeriksaan EKG

• Irama : Sinus
• Frekuensi : 75 bpm
• Aksis : RAD
• PRWP
• Kesimpulan : SR, right ventricular hypertrophy
Pemeriksaan Rontgen
• Trakea normal
• Cor: apeks ke
laterokaudal, CTR >
50%
• Pulmo: Corakan
vaskular, infiltrat
pada apeks dextra
• Sudut kostofrenikus
lancip
• Tenting diafragma

Kesimpulan:
Kardiomegali
Pneumonia
Diagnosis
Dispnea e.c. penyakit paru obstruktif kronis eksaserbasi akut
dengan pneumonia
Tatalaksana
Tatalaksana di IGD
• Survey primer dan sekunder
• Oksigen 2 liter per menit via nasal kanul
• Nebu combivent 1 respul
• IVFD RL 20 tetes per menit
• Evaluasi tanda-tanda vital
• Inj. Metil Prednison 31,25 mg IV
• Inj. Bromhexine 1 ampul IV
• Inj. Ranitidine 1 ampul IV
• PO. Valsartan 1x80 mg
• Konsultasi dokter spesialis penyakit dalam
Tatalaksana
Tatalaksana Rawat Inap
• IVFD RL 20 tetes per menit
• Nebu combivent 3x1 respul (per 8 jam)
• Inj. Metil Prednison 31,25 mg/8 jam IV
• Inj. Bromhexine 1 ampul/8 jam IV
• Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam IV
• Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
• PO. Telmisartan 1 x 80 mg
• Monitoring tanda-tanda vital
Prognosis
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad Sanactionam : Dubia ad malam
Terima Kasih