Anda di halaman 1dari 16

MORNING REPORT

KARSINOMA REKTOSIGMOID DENGAN


SYOK HIPOVOLEMIK DAN ANEMIA
Disusun : Albert Tito (I4061162044)
Pembimbing : dr. Ranti Waluyan

KEPANITERAAN KLINIK SMF EMERGENSI MEDIK DAN BEDAH


RSUD DR.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2019
Identitas
• Nama : Ny. K
• Usia : 63 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Melayu
• Alamat : Singkawang
• Tanggal Masuk RS : 7 Februari 2019
Primary Survey
Airway
Snoring (-), gargling (-), cervical pain (-), deviasi trakea (-), obstruksi
benda asing (-), jejas (-)

Breathing
Bernapas spontan, frekuensi napas = 21 kali per menit, gerakan dada
simetris saat statis dan dinamis, suara napas dasar vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-), SpO2: 98%.

Circulation
Nadi teraba lemah dan regular, 90 kali per menit, CRT<2 detik,
tekanan darah 80/50 mmHg. Setelah resusitasi loading cairan
sebanyak 500 ml, tekanan darah menjadi 100/80 mmHg, nadi 90 kali
per menit, teraba kuat angkat, reguler. Akral hangat, BJ S1S2 reguler,
murmur (-), gallop (-).
Primary Survey
Disability
GCS E4V5M6, pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).

Exposure
Suhu tubuh 36,80C, pada pemeriksaan rectal toucher terdapat
skintag pada anus, darah (+), stool (+) bercampur darah,
mukosa licin, sfingter ani kuat, massa (-). Jejas pada tubuh (-)
Secondary Survey
Keluhan Utama: Perdarahan pada anus

Riwayat Penyakit Sekarang


A (Allergy)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

M (Medication)
Pasien tidak ada konsumsi obat dalam 1 bulan terakhir

P (Previous illness)
Pasien memiliki riwayat hemorrhoid eksterna dan interna (sudah
dioperasi) dan karsinoma rekti (sudah dilakukan USG) pada bulan
Maret 2018.

L (Last meal)
Makan terakhir sekitar 5 jam sebelumnya
Secondary Survey
E (Environment/event)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan perdarahan melalui anus
selama 5 hari terakhir dan muncul setiap kali pasien buang air
besar. Keluhan disertai dengan rasa nyeri pada anus dan perut.
Konsistensi kotoran lunak, bercampur darah berwarna merah
gelap dan hitam, tidak terdapat lendir. Frekuensi BAB ±1-2 kali
per hari. Pasien juga merasakan lemah dalam 5 hari terakhir.
Mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (+). Buang air kecil
dengan urin berwarna pekat seperti teh.
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15 (GCS E4V5M6)
• Tekanan Darah : 80/50 mmHg
• Denyut Nadi : 90 kali per menit, regular, teraba
lemah, equal
• Frekuensi Napas : 21 kali per menit
• Suhu : 36,80C
Pemeriksaan Fisik
• Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
• Kepala : Normosefal, tidak ditemukan adanya jejas
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokor
• Telinga : sekret (-/-)
• Hidung : sekret (-), simetris (+)
• Leher : Jejas (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-),
JVP 5±2 cm
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru
• Inspeksi : simetris (+), retraksi (-)
• Palpasi : krepitasi (-)
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)

Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas pinggang jantung SIC II parasternal sinistra, batas
jantung kanan SIC IV parasternal dextra, batas jantung kiri pada SIC V
midclavicula sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-),
gallop (-), muffled sound (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : distensi (-), jejas (-), venektasi (-), skar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 4 kali per menit, bruit (-), metallic sound (-)
• Perkusi : Timpani (+)
• Palpasi : Supel, defans muscular (-), hepar teraba 2 jari di bawah costae
dengan permukaan berdungkul-dungkul, lien tak teraba, massa lain (-)

Pelvis
• Inspeksi : Jejas (-), deformitas (-)
• Palpasi : Krepitasi (-)

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), deformitas (-)

Pemeriksaan Rectal Toucher


Skintag pada anus, sfingter ani kuat jepit, mukosa licin, massa (-), darah (+), stool (+)
bercampur darah
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 7,0 g/dL 13,7-17,3
Leukosit 10.960 /uL 3.800-10.600
Trombosit 484.000 /uL 150.000-
440.000
Hematokrit 22,4 % 40-52
Eritrosit 2,94 106/uL 4,4-5,9
Golongan Darah B
HBsAg Reaktif
HIV (-)
Glukosa Darah 116 mg/dL
Sewaktu
Diagnosis
• Syok Hipovolemik (Perdarahan)
• Anemia sedang
• Karsinoma rektosigmoid
• Hepatomegali dengan multipel nodul
• Hepatitis B kronik
Tatalaksana
Tatalaksana di IGD
• Survey primer dan sekunder
• IVFD NaCl loading cairan 500 ml, evaluasi tanda vital, apabila
stabil, maintenance 20 tetes per menit
• Rencana transfusi darah PRC 2x350 cc
• Evaluasi tanda-tanda vital
• Inj. Asam Tranexamat 1 ampul IV
• Inj. Ceftriaxone 1 g IV (skin test terlebih dahulu)
• Inj. Ranitidine 1 ampul IV
• PO. Sukralfat 3x1C
• Konsultasi dokter spesialis bedah dan penyakit dalam
Tatalaksana
Tatalaksana Rawat Inap
• IVFD NaCl 20 tetes per menit
• Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam IV
• Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
• Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam IV
• PO. Sukralfat 3x1C
• Monitoring tanda-tanda vital, perdarahan dan anemia
• Pemeriksaan ureum, creatinine, SGOT, SGPT, bilirubin total,
bilirubin direk
Prognosis
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad Sanactionam : Dubia ad malam
Terima Kasih