Morning Report

21 Februari 2019 - 22 Februari 2017

Pembimbing MR : dr. Gusti Hesty, Sp.OG

DM Jaga:
Ulfah Wisdayanti
Hanifah Deka Insani
Della Oktavia
LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
 RESUME PASIEN
1. Ny. S/ 33 tahun/ P3A0 + Retensio
Plasenta
2. Ny. YA/ 32 tahun/G2P1000A000 gravid
40-41 minggu + inpartu kala I fase
laten + riwayat KPD + janin tunggal
hidup intrauterin
 Anamnesis
1. Ny. S/ 33 tahun/ P3000A0000 + Retensio Plasenta

Keluhan Utama:
Plasenta belum lahir setelah bayi lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan plasenta belum
lahir setelah bayi lahir. Pasien melahirkan secara spontan di rumah
pada pukul 14.00 tanggal 21 Februari 2019 denga di bantu
keluarga. Setengah jam kemudian plasenta tetap belum lahir
keluarga membawa pasien ke klinik Muara Acalong, Kutai Timur
dan diberikan tatalaksana injeksi oksitosin drip 2 ampul. Setelah
itu pasien di rujuk ke RSUD AWS.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Tidak ada riwayat diabetes melitus, alergi, maupun penyakit
jantung.
- Tidak ada riwayat operasi.

Riwayat Keluarga :
- Tidak ada

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 4-5 hari, teratur,
banyaknya perdarahan 3-4 kali ganti pembalut wanita/hari.
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 17 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 16 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
KB suntik selama 10 tahun
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

Spontan L/Tidak
1 2005 Rumah Aterm Dukun Hidup
pervaginam ditimbang
Spontan P/Tidak di
2 2008 Rumah Aterm Dukun Hidup
pervaginam timbang
Spontan P/Tidak
3 2019 Rumah Aterm Keluarga Hidup
Pervaginam ditimbang
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
– Tekanan darah : 110/70 mmHg
– Nadi : 115 x/menit
– Suhu : 36,5 °C
– Pernapasan : 21 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
– Kepala : Normosefalik
– Mata : Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-)
– THT : Tidak ada kelainan
– Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
– Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
– Abdomen : Dalam Bagas Normal
– Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-)
– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut cembung, bekas operasi (-), striae albicans (-
), line nigra (+)

Palpasi TFU : Setinggi Umbilicus

VT Portio kuncup, pembukaan (-)

 Laboratorium
– Leu : 31,34 g/dl
– Hb : 5 gr/dl
– HCT : 15 %
– PLT : 219.000/mm3
– BT : 3’
– CT : 9’
– GDS : 127 mg/dl
– Ur : 26,4 mg/dl
– Cr : 0,6 mg/dl
– Natrium : 134 mmol/L
– Kalium : 4,3 mmol/L
– Klorida : 107 mmol/L

– HbsAg : Non reaktif

– Ab HIV : Non reaktif
 Diagnosis
P3000A0000 + Retensio Plasenta + Anemia

Tatalaksana
– Drip oksitosin 2 ampul dalam 500 cc RL 20 tpm
– Transfusi PRC 2 Kolf
– Injeksi Cefotaxim 2x1 IV
– Manual Plasenta
 Identitas

Identitas pasien Identitas keluarga (suami)

•Nama : Ny. Y.A
•Nama : Tn. S
•Usia : 31 tahun
•Agama : Islam •Usia : 34 tahun
•Pendidikan : SMU •Agama : Islam
•Pekerjaan : IRT
•Pendidikan : SMP
•Alamat : Jl. Barito
•Masuk Rumah Sakit : Hari Kamis, •Pekerjaan : Sopir
22 Februari 2019. Pukul 02.00 •Alamat : Jl. Barito
Keluhan Utama: Keluar air-air dari jalan
lahir sejak pukul 22.00.
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang
diantar oleh suami ke IGD RSUD AWS
Samarinda dirujuk oleh Puskesmas Loa
Janan dengan diagnosis G2P1A0 gravid 42
minggu, JTH, kala 1 fase laten, KPD. Pasien
mengeluhkan keluar air-air dari jalan lahir
sejak pukul 22.00. Air-air tidak disertai
dengan darah dan lendir. Air yang keluar
berwarna jernih. Pasien mengaku keluar
air-air tiba-tiba dan tidak merasakan perut
kencang-kencang. Pasien merasakan
gerakan janin terakhir saat pasien datang.
Keluhan lain seperti demam, sesak napas,
nyeri kepala, nyeri perut, batuk, gangguan
BAK dan BAB disangkal oleh pasien.
Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, alergi, dan asma.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga tidak ada riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, alergi, asma, dan
keluhan serupa pada keluarga pasien.
Riwayat Haid
 Menarche pada usia 13 tahun, lama haid
7 hari, jumlah darah haid sebanyak 2 kali
ganti pembalut per hari.
 Hari Pertama Haid Terakhir: 15-05-2018
 Taksiran Persalinan: 22-2-2019
 Riwayat obstetri: G2P1001A000
1. 2013/BPM/Aterm/Spontan/Bidan/2.
800 gr/Hidup/L
2. 2019/Hamil Ini
Riwayat ANC Pemeriksaan Fisik:

 3 kali di trimester I – Keadaan umum : Pasien tampak

sakit sedang
 2 kali di trimester 2
– Kesadaran: GCS E4V5M6
 5 kali di trimester 3 – Berat badan: 68 kg

Kondisi ibu dan janin baik, tidak ada – Tinggi badan: 170 cm
penurunan berat badan, TTV dalam – Tanda-tanda vital:
batas normal, DJJ dalam batas
normal – TD: 120/80 mmHg
– HR 94x/menit
Riwayat KB
– RR 20x/mnt
 Pasien memakai pil KB sekitar 3
– T 36,2 C
tahun
– Status generalisata: dalam batas
normal
 Status Obstetri

– TBJ : 2.790 gram

– Leopold I : TFU 31 cm, teraba bagian bulat lunak, bokong.
– Leopold II : punggung janin terletak di kiri ibu, letak memanjang
– Leopold III : teraba keras, kepala, dapat digerakkan. Sudah masuk PAP
– Leopold IV : 4/5
– His : 1 X 10 menit, 10 detik
– DJJ : 138 x/menit
– Vaginal Touche : portio tebal kaku, pembukaan 3 cm, ketuban (-),
bloodslime (-), ketuban mengalir warna jernih, kepala HI tinggi
 Laboratorium Darah Lengkap (12/02/2019)

– Lakmus test : Berwarna biru (+)

– Laboratorium Darah Lengkap (12/02/2019)
– Hemoglobin : 9,6gr/dl
– Leukosit : 7.590/µl
– Hematokrit : 30,2%
– Trombosit : 339.000 mm3
– Bleeding time : 3 menit
– Clotting time : 9 menit
– GDS : 85 mg/dL
– Na : 144 mmol/L
– K : 3,7 mmol/L
– Cl : 111 mmol/L
– HbsAg : Non reaktif
– Ab HIV : Non reaktif
Diagnosis Kerja

– Diagnosis Ibu
G2P1001A000 gravid 40-41 minggu+inpartu kala I fase laten +
Riwayat Ketuban Pecah Dini
– Diagnosis Anak
Janin tunggal hidup intra uterin + presentasi kepala + letak
melintang

Penatalaksanaan:
– Evaluasi his, DJJ, dan kemajuan persalinan
– Observasi di VK