Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM

• Hanevi Djasri, dr., MARS

• Puti Aulia Rahma, drg., MPH

PERKENALAN PROGRAM ANTI FRAUD

DAN INSTRUMEN KEPATUHAN
PERMENKES NO. 36 TAHUN 2015 DI
RUMAH SAKIT
Sistematika Penyampaian Materi
1. Perkenalan
2. Siklus Anti Fraud Layanan Kesehatan
3. Upaya Pencegahan Kecurangan (Fraud) Secara
Umum Berdasar Permenkes No. 36/ 2015
4. Program Pencegahan Kecurangan (Fraud) di RS
Berdasar Permenkes No. 36/ 2015
5. Instrumen Kepatuhan Permenkes No. 36/ 2015 di
RS
6. Diskusi
1. Perkenalan
Hanevi Djasri, dr., MARS

 Kepala Divisi dan Konsultan Manajemen

Mutu - PKMK FK UGM sejak 2003
 Lulus FK UI 1994, lulus MARS UI 1997

 Berpengalaman mengelola grup RS

swasta di Jakarta 1997 – 2003

 Koodinator Indonesian Healthcare

Quality Network (IHQN) sejak 2005
 Anggota International Society for Quality in Healthcare
(ISQua) sejak 2005
 Pengurus Pusat PERSI periode 2009-2012 dan periode 2012-
2015
 Pengurus Pusat Persatuan Dokter Manajemen Medik (PDMMI)
– IDI periode 2009-20012 dan periode 2012-2015
 Telah mengikuti Pelatihan Akreditasi JCI untuk Pengelola RS
(2012) dan Pelatihan Akreditasi JCI untuk TOT Surveyor (2012)
 Pengalaman dalam bidang fraud layanan kesehatan:

 Mengelola dan menjadi narasumber Blended Learning dengan topik:

Pencegahan, Deteksi, dan Penindakan Fraud Pelayanan Kesehatan
dalam Jaminan Kesehatan Nasional
 Menjadi narasumber dalam kegiatan-kegiatan sosialisasi peraturan terkait
pengendalian fraud dan edukasi sistem anti fraud layanan kesehatan
 Menjadi narasumber dalam pelatihan teknik deteksi dan investigasi fraud
layanan kesehatan
 Bekerja sama dengan KPK sebagai narasumber dalam rangkaian kegiatan
dialog/ sosialisasi dan pelatihan serta pengembangan instrumen edukasi
Puti Aulia Rahma, drg., MPH
 Peneliti di Divisi Manajemen Mutu – PKMK FK UGM sejak
2010

 Sejak 2014 fokus dalam edukasi dan penelitian bidang

fraud layanan kesehatan.

 Pengalaman dalam bidang fraud layanan kesehatan:

 Mengelola dan menjadi narasumber Blended

Learning dengan topik: Pencegahan, Deteksi, dan
Penindakan Fraud Pelayanan Kesehatan dalam
Jaminan Kesehatan Nasional
 Menjadi narasumber dalam kegiatan-kegiatan
sosialisasi dan edukasi sistem anti fraud layanan
kesehatan bekerja sama dengan Kemkes, Dinkes, KPK,
BPJS Kesehatan, ACFE Indonesia Chapter dan rumah-
rumah sakit di Indonesia
 Melakukan penelitian terkait deteksi potensi fraud
layanan kesehatan di rumah sakit
 Website Community of Practice Anti Fraud
Layanan Kesehatan PKMK FK UGM

http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/beranda-cop-anti-fraud
Fanpage Community of Practice Anti Fraud
Layanan Kesehatan PKMK FK UGM
https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
2. Siklus Program Anti Fraud
Siklus Program Anti Fraud (European
Comission, 2013)

Awareness Reporting

Sanctioning Detection

Investigation
1. Membangun kesadaran
Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di
rumah sakit merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau
berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan
melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenati
potensi dan bahya fraud di rumah sakit.
2. Pelaporan tindakan fraud
Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di rumah sakit
hendaknya dapat membuat pelaporan. Rumah sakit perlu
menyediakan sarana dan alur pelaporan yang baik.
3. Deteksi
Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi
fraud yang ada di rumah sakit. Deteksi potensi fraud dapat
dilakukan melalui analisis data klaim dan data hasil pelaporan.
4. Investigasi
Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi
fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan
apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud.
Sanksi ini dapat ditentukan berdasar kebijakan direktur di
rumah sakit.
6. Membangun Kesadaran
Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya
adalah kembali ke kegiatan membangun kesadaran
sehingga kejadian fraud tidak terulang kembali.
3. Pencegahan Kecurangan (Fraud)
Layanan Kesehatan secara Umum
Pencegahan Umum
 Dalam pasal 7 disebutkan upaya pencegahan kecurangan
dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional.
 Upaya pencegahan ini dengan cara membangun Sistem
Pencegahan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten/Kota,
dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS
4. Pencegahan Kecurangan (Fraud) di RS
1. Membangun Sistem Pencegahan
Kecurangan JKN
 Dalam pasal 9 disebutkan bahwa FKRTL yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus
membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN
melalui:
 a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN  mendorong semua SDM untuk bekerja
sesuai etika, standar profesi, dan standar pelayanan
 b. pengembangan pelayanan kesehatan yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya* 
manajemen yang efektif dan efisien
 c. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN
sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola
klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali
biaya  transparan, akuntabel, rensponsibel, independen,
dan wajar

* Menggunakan PPK (Pedoman Praktek Klinik)

Sumber:

https://www.cms.gov/Outreac
h-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNProducts/Downloads
/Avoiding_Medicare_FandA_P
hysicians_FactSheet_905645.p
df
Sumber:

https://www.cms.gov/Outrea
ch-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNProducts/downloa
ds/Fraud_and_Abuse.Pdf
2. Membentuk Tim Pencegahan
Kecurangan JKN
 Dalam pasal 18 disebutkan mengenai pembentukan Tim
Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
 Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur
satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam
medis, Koder, dan unsur lain yang terkait
 Tim dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sewaktu-
waktu
 Tugas:
 a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan
data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
FKRTL;
 b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan
budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu
dan kendali biaya;
 c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi
dan tata kelola klinik yang baik;
 d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
 e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan
penindakan Kecurangan JKN;
 f. monitoring dan evaluasi; dan
 g. pelaporan.
 Dalam pasal 19 disebutkan bahwa bila FKRTL belum memiliki
tim pencegahan Kecurangan JKN, pencegahan Kecurangan
JKN dapat dilakukan oleh tim pencegahan kecurangan JKN
di FKTP yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Melakukan Upaya-Upaya Pencegahan
Kecurangan
 Dalam pasal 20 disebutkan bentuk-bentuk upaya
pencegahan kecurangan sebagai berikut:
 a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan
 b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi
dini Kecurangan JKN  analisis data klaim,
investigasi, dan pelaporan hasil analisis data klaim dan
investigasi.
 Analisis data klaim dapat bekerjasama dengan
verifikator BPJS Kesehatan.
 Investigasi dilakukan oleh tim investigasi yang
ditunjuk oleh tim pencegahan Kecurangan JKN
dengan melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah
sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi
profesi.
 Investigasi dengan cara audit.
4. Membuat Pelaporan Hasil Deteksi
dan Investigasi
 Dalam pasal 24 disebutkan mengenai pelaporan hasil
deteksi dan investigasi:
 (1) Pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaan
Kecurangan JKN dilakukan oleh tim pencegahan
Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan.
 (2) Pelaporan paling sedikit memuat:
a. ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yang ditemukan;
b. rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di
kemudian hari; dan
c. rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku Kecurangan
JKN.
5. Menerima Pengaduan Kecurangan
 Dalam pasal 25 disebutkan tentang proses pengaduan potensi
fraud:
 (1)Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan
Kecurangan JKN dapat melakukan pengaduan secara
tertulis.
 (2)Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Dinas Kesehatan
Provinsi.
 (3)Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
memuat paling sedikit:
 a. identitas pengadu;
 b. nama dan alamat instansi yang diduga melakukan
tindakan Kecurangan JKN; dan
 c. alasan pengaduan.
Contoh Layanan Pengaduan Rumah Sakit
Contoh Layanan Pengaduan BPJS Kesehatan
Bentuk sarana pengaduan
kecurangan pelayanan
kesehatan dapat
menggunakan contoh dari
website pengaduan fraud
Medicare:

https://www.medicare.gov/
forms-help-and-
resources/report-fraud-
and-abuse/report-
fraud/reporting-fraud.html)
6. Menindaklanjuti Pengaduan dengan
Investigasi Internal
 Dalam pasal 26 disebutkan tentang tindak lanjut
pasca pelaporan potensi fraud yaitu dengan
investigasi:
 (1) Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Dinas Kesehatan
Provinsi harus menindaklanjuti pengaduan dengan
cara melakukan investigasi.
 (2) Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJS
Kesehatan, tim pencegahan Kecurangan JKN di
FKTRL, atau tim pencegahan Kecurangan JKN FKTP
yang dibentuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi
setelah melakukan investigasi harus menetapkan ada
tidaknya tindakan Kecurangan JKN.
4. Dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap
penetapan ada tidaknya Kecurangan JKN, Dinas
Kesehatan Provinsi atau Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dapat meneruskan pengaduan
kepada Tim pencegahan Kecurangan JKN yang
dibentuk oleh Menteri
7. Pembinaan dan Pengawasan
 Dalam pasal 27 disebutkan mengenai pembinaan dan
pengawasan:
 (1) Pembinaan dan pengawasan pencegahan Kecurangan
JKN dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan kewenangan masing-masing.
 (2) Di rumah sakit, dapat melibatkan badan pengawas
rumah sakit, dewan pengawas rumah sakit,
perhimpunan/asosiasi perumahsakitan, dan organisasi
profesi.
 (3) Di klinik utama atau yang setara dan FKTP, dapat
melibatkan asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi
profesi.
 (4) Dilaksanakan melalui:
 a.advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;
 b.pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya
manusia; dan
 c.monitoring dan evaluasi.
8. Memberikan Sanksi Administrasi
 Dalam pasal 28 disebutkan tentang sanksi administrasi bagi
pelaku fraud:
 (1)Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi
administratif bagi fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan,
dan penyedia obat dan alat kesehatan.
 (2)Sanksi administratif berupa:
 a. teguran lisan;
 b. teguran tertulis; dan/atau
 c. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan
JKN kepada pihak yang dirugikan.
 (3)Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh
pemberi pelayanan atau penyedia obat dan alat
kesehatan, sanksi administrasi dapat ditambah dengan
denda paling banyak sebesar 50% dari jumlah
pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan JKN.
 (5)Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana
5. Instrumen Kepatuhan Permenkes No. 36/
2015 di RS
 Penyusunan Instrumen Kepatuhan Implementasi PMK
No. 36/ 2015  kerjasama KPK dan PKMK FK
UGM
 “Kemurahan hati” KPK  menilai apakah PMK 36/
2015 implementatif
 Fraud dalam JKN seperti gunung es  175.774
klaim Juni 2015 dengan nilai sebesar Rp. 440
Milyar yang terduga Fraud (data BPJS Kesehatan,
per Juni 2015)  Per Februari 2017, sudah
mencapai 1 juta klaim terdeteksi fraud.
 Tujuan:
 Mendapatkan alat diagnostik dan evaluasi untuk
memetakan tingkat implementasi sistem pencegahan
fraud yang diimplementasikan di FKRTL.
 Mendapatkan panduan untuk langkah-langkah
pembangunan sistem pencegahan fraud yang dapat
digunakan oleh seluruh FKRTL di Indonesia  untuk
meminimalkan variasi “selera” FKRTL
 Laporan lengkap kegiatan penyusunan instrumen
dapat diunduh di:
https://acch.kpk.go.id/id/pengkajian/pembanguna
n-alat-diagnostik-dan-petunjuk-pelaksanaan-
pencegahan-korupsi-di-fkrtl
ATAU di:
http://www.mutupelayanankesehatan.net/41-cop-
fraud/2408-edukasi-anti-fraud-system-cek-ricek-
sudahkah-rumah-sakit-anda-patuhi-amanat-
permenkes-no-36-tahun-2015
 Model alat diagnostik menyerupai instrumen survey
akreditasi RS  agar mudah dikenali dan
ditindaklanjuti oleh rumah sakit
 Alat diagnostik terdiri dari:
4 poin utama amanat Permenkes No. 36 tahun 2015
 10 standar yang harus dipatuhi

 27 kriteria penilaian

 43 bukti penilaian yang harus tercapai

 Form instrumen
 Uji coba di 2 RS Pemerintah di wilayah Indonesia
Barat dan Timur pada tanggal 8 – 10 Desember
2015.
 Tim narasumber dari RS  direktur, wakil direktur,
bidang yanmed, bagian keuangan, komite medik,
koder, dan SPI.
 Tim survey  3 orang dari Tim Pencegahan KPK
dan 1 orang narasumber dari PKMK FK UGM.
Cara Penggunaan Instrumen
 Penilaian dengan cara memberi kategori ada,
sebagian, dan tidak ada sama sekali.
 “ada”  terpenuhi bukti penilaian sepenuhnya.
 Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a “tersedia
kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN”
akan mendapat nilai “ada” bila terdapat bukti 1.1.a.i
“tersedia SK direktur tentang kebijakan pencegahan
kecurangan JKN” DAN bukti 1.1.a.ii “tersedia dokumen
pedoman pencegahan kecurangan JKN”.
 “sebagian”  tidak semua bukti dapat terpenuhi
hanya berlaku untuk kriteria penilaian yang
mensyaratkan lebih dari 1 bukti penilaian
 Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a “tersedia
kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN”
akan mendapat nilai “sebagian” bila hanya terdapat
salah satu bukti, misal, hanya bukti 1.1.a.i “tersedia SK
direktur tentang kebijakan pencegahan kecurangan
JKN” ATAU bukti 1.1.a.ii “tersedia dokumen pedoman
pencegahan kecurangan JKN”.
 “tidak ada sama sekali”  tidak ada bukti yang
dapat dipenuhi.
 Contohnya pada kriteria penilaian 1.1.a “tersedia
kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN”
akan mendapat nilai “tidak ada sama sekali” bila
TIDAK ADA satupun bukti, baik 1.1.a.i DAN 1.1.a.ii
yang terpenuhi.
TERIMA KASIH
hanevi_pmpk@yahoo.com
putiauliarahma@gmail.com