UNIVERSIDAD DE CARABOBO.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA DE MEDICINA “DR.WITREMUNDO TORREALBA”.
DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA.
SEDE ARAGUA.

HEMORRAGIA POSTPARTO

PROFESOR: BACHILLER
DR. PEDRO REPILLOSA. ORIANA PÉREZ.

MARACAY, 02 DE FEBRERO DEL 2016.

 HEMORRAGIA POSTPARTO
Pérdida sanguínea normal tras el parto: Parto vaginal 500ml.
Cesárea 1000ml.

DEFINICIÓN

Pérdida de sangre (más de 500 ml en parto vaginal y más de 1000 ml en

una cesárea) que cause inestabilidad hemodinámica o una disminución del
hematocrito mayor del 10%.
 EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad
materna en todo el mundo entre un 25 % y 60%, principalmente en países
en vía de desarrollo.

La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el

número anual de las complicaciones maternas por HPP.
 CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL TIEMPO DE APARICIÓN

Primaria
SEGÚN EL/ SITIO
Precoz:DE
< 24ORIGEN
horas luego del nacimiento.

Secundaria
Uterinas:/ Tardía: > 24 horas posterior al parto o
cesárea y <• 6 Hipotonía
semanas del puerperio.
o atonía uterina.
• Retención placentaria y/o restos.
• Placentación anormal.
• Inversión uterina.
• Traumatismo uterino.

No uterinas:
• Desgarro y hematomas del canal del parto.
• Coagulopatías.
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T
PROCESO ETIOLOGIA
Sobredistensión uterina
Fatiga del músculo uterino
TONO
(atonía uterina)
Infección
uterina/corioamnionitis
FACTORES DE RIESGO
Embarazo múltiple.
Macrosomía fetal.
Polihidramnios.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Trabajo de parto conducido.
Multiparidad.
Gestante añosa .
Embarazo previo con HPP.
Ruptura espontánea de membranas prolongada

Anormalidades/distorsiones Miomatosis uterina.

uterinas Placenta previa.
Anomalías uterinas.
Medicamentos uterorelajantes Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de
magnesio, betamiméticos .
TEJIDOS Retención de Expulsión incompleta de la placenta.
(retención de placenta/membranas Cirugía uterina previa.
productos) Útero atónico.
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
Desgarros Parto precipitado.
cervicales/vaginales/perineales Manipulación en el parto.
Parto instrumentado.
Episiotomía, especialmente mediolateral.
Desgarro de la incisión uterina en Malposiciones.
cesárea. Manipulación fetal (versión de segundo gemelo)
Encajamiento profundo.
TRAUMA
(lesión del
canal Ruptura uterina Cirugía uterina previa .
genital) Inversión uterina Multiparidad.
Placenta fundica.
Tracción excesiva del cordón.
Anormalidades preexistentes de Historia de coagulopatía/enfermedad hepática
la coagulación (Hemofilia,
hipofibrinogenemia, enfermedad
de VonWillebrand)
TROMBINA Anticoagulación Aspirina
(alteraciones Heparina
de la
 CLINICA
Va a depender de la etiología y de la magnitud del sangrado.

– Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.

– Hipotensión.
– Taquicardia
– Oliguria.
– Taquipnea.
– Palidez.
– Útero flácido o con desgarros en el canal del parto.
– Abdomen agudo.
– Alteraciones en el estado de conciencia.
 ATONÍA UTERINA
DEFINICIÓN
Es la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del
alumbramiento. Este fenómeno ocurre en el 2 al 5 % de los partos por vía
baja. Es la causa más frecuente de HPP

Flujo sanguíneo uterino Al final del

600 ml/min embarazo

Por lo que si el miometrio no se

contrae rápidamente

Pérdida hemática
cuantiosa
 ATONÍA UTERINA
FACTORES DE RIESGOS
• Sobredistensión uterina.
• Gran multiparidad.
• Trabajo de parto prolongado.
• Miomatosis.
• Parto precipitado.
• Manipulación uterina.
• DPPNI.
• Placenta previa
• Parto anterior con atonía.
• Uso de relajantes uterinos.
• Infección intramniótica.
• Feto muerto intraútero.
• Embolismo de líquido amniótico.
 ATONÍA UTERINA
DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

1. Factores de riesgo
2. Síntomas y signos
3. Examen físico
-Palidez cutáneo-mucosa en palma de las manos, conjuntiva y lengua.
UnaElde
tono
las uterino
secuelasesmas
muysevera
débil de
(selas
palpa útero blando) y ladepérdida
Ausencia hemática
lactancia
-Alteración en el estado de la conciencia Amenorrea hemodinámica,
puede
hemorragias
llevar puerperales
a la pacientees laa cuadros de inestabilidad
-Disminución en el llenado capilar. Atrofia mamaria
necrosis
anemia aguda
hipofisiaria
y, en casos
o síndrome
severos, a shock Hipovolémico.
-Taquicardia e hipotensión Caída del vello púbico y axilar
de sheeham
-sangrado genital Subinvolución uterina
Hipotiroidismo e insuficiencia
adreno-cortical.
 ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO
El tratamiento debe instaurarse rápidamente:
• Obtención y mantenimiento de vías periféricas de gran calibre.
• Cristaloides: Ringer Lactato y/o Solución fisiológica.
• Administración de uterotónicos.
• Revisión de canal del parto con masaje uterino.
• Casos severos  hemostasia quirúrgica .

Si hay disponibilidad y no se retrasa el tratamiento, tomar muestras para hematología, tipaje

y pruebas de coagulación.
 ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO
 MEDIDAS FÍSICAS: mientras surten el efecto farmacológico.

Masaje uterino uterino

Taponamiento bimanual
Consiste en masajear
Introducción manual enel útero, hacia
cavidad abajodedesde
uterina gasasel oabdomen y
compresas
hacia arriba desde la vagina.
estériles.

Balón de Bakri
 ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO

 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Syntocinon®

1. Oxitocina: 20 a 40 U diluidas en 500ml – 1000ml de solución

fisiológica VE.
 Agente de primera línea.
Actúa en 2-3 minutos si se administra IM y el efecto dura de 2-3
hrs.
Si se administra IV – bolo la acción es inmediata su efecto dura 1 hr
La sensibilidad del útero depende de los receptores.
Se administra 10 UI inmediatamente al nacimiento.
En hipertensas dosis de 5 UI.
 ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO

 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Methergin®

2. Ergoticos
Ergonovina: 0.2mg IM o EV.

 Agente de segunda línea.

 Inicio de acción: 6-7 min
 Mayor número de efectos colaterales (náuseas, vómitos, aumento de
presión arterial)
 Dosis: 0.2 mg cada 2-4h.
 ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO

 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Cytotec®

3.Derivados de las prostaglandinas

Misoprostol 800-1000 microgramos VO, VV, VR.

 Agente de tercera línea

 No requiere administración parenteral, termoestable
 Mayor numero de efectos colaterales: gastrointestinales, temblor, fiebre
 Dosis recomendada: 800 –1000 mcg intrarrectales.
 ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO

 MEDIDAS QUIRURGICAS

Ligaduras Vasculares: de las arterias hipogástricas y de las uterinas.

Embolización Endovascular.
 Plicaturas Compresiones uterinas
Histerectomía de Hemostasia.
 ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO

Uso de Hemoderivados:

Pérdida de 2 litros ó inestabilidad hemodinámica requiere hasta 2 a 4 Uds

de CG.
1 Ud de PFC por cada 5 Uds de CG.
10 Uds de Plaquetas (<50.000).
6 a 12 Uds de Crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a cirugía.
 INVERSIÓN UTERINA
DEFINICIÓN
Prolapso del fondo uterino a través del cérvix,
exponiendo la cavidad endometrial.

Factores asociados
• Tracción excesiva del cordón.
• Anomalía uterinas.
• Uso de oxitocina.
• Primiparidad.
• Atonía uterina.
• Extracción manual de la placenta.
• Espontánea.
 INVERSIÓN UTERINA
CLASIFICACIÓN
Según la severidad de la inversión
 Grado I: aquella en la cual el
fondo se invagina dentro del útero
sin sobrepasar el cuello.

 Grado II: el fondo atraviesa el

cuello y aparece en la vagina sin
salir a la vulva.

 Grado III: el fondo se exterioriza

a través de la vulva.

 Grado IV: la inversión del órgano

es total, incluyendo cuerpo, istmo
y cuello.
 INVERSIÓN UTERINA
CLASIFICACIÓN
Según su duración

 Aguda: cuando la inversión se diagnóstica antes de las

primeras 24 horas del parto y puede o no existir
contracción cervical.

 Subaguda: cuando el intervalo entre el diagnóstico y el

momento del parto es mayor de 24 horas y menor de 4
semanas; siempre hay contracción cervical.

 Crónica: la presencia de inversión por 4 semanas o más.

 INVERSIÓN UTERINA
CLASIFICACIÓN
Según su duración

 Aguda: cuando la inversión se diagnóstica antes de las

primeras 24 horas del parto y puede o no existir
contracción cervical.

 Subaguda: cuando el intervalo entre el diagnóstico y el

momento del parto es mayor de 24 horas y menor de 4
semanas; siempre hay contracción cervical.

 Crónica: la presencia de inversión por 4 semanas o más.

 INVERSIÓN UTERINA
CLINICA

• Hemorragia severa
• Dolor intenso en hipogastrio que puede conducir a shock neurogénico
• Masa haciendo protrusión en cérvix o vagina
• Síntomas de shock

Si no se efectúa el tratamiento con rapidez puede llevar a la muerte o a inversión crónica que
requerirá tratamiento quirúrgico
 INVERSIÓN UTERINA
CLINICA

• Hemorragia severa
• Dolor intenso en hipogastrio que puede conducir a shock neurogénico
• Masa haciendo protrusión en cérvix o vagina
• Síntomas de shock

Si no se efectúa el tratamiento con rapidez puede llevar a la muerte o a inversión crónica que
requerirá tratamiento quirúrgico
 INVERSIÓN UTERINA
Casos crónicos:
TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico

Maniobra de Johnson: Introducir la mano en la

cavidad y tomar el fondo invertido tratando de
deslizarlo ejerciendo presión hacia adentro y arriba
en dirección del ombligo
Si la placenta
Métodoestá adherida se2litros
hidrostático: debe devolver inmediatamente
de solución salina a el fondo a su sitio antes de
40°C
extraerla ya que de
se lointroducen rápidamente
contrario aumenta a través
la pérdida de 2
sanguínea
catéteres de goma que se colocan en el fondo de saco
vaginal posterior

Una vez que se repone el órgano:

Tratar el shock si se presenta
Administrar oxitócicos para evitar atonía uterina
 DESGARROS DEL CANAL DE PARTO
Desgarros vulvoperineales.
Etiología
Distensión exagerada de durante el paso de la
cabeza o deflexión incontrolada.
Factores condicionantes:
Primiparidad en paciente muy joven o añosa.
Estrechez de la vulva.
Perineo poco elástico y alto.
Fórceps.
Desprendimiento cefálico en variedad posterior.
 DESGARROS DEL CANAL DE PARTO

Desgarros de la vulva
Heridas de restos de himen en primíparas.
Desgarros de la horquilla.
Desgarros parauretrales.
Desgarros de los labios mayores o menores.

Casi siempre de poca importancia a menos

que se sumen a desgarros del perineo. No
siempre es necesario repararlos pero si
extremar la asepsia en el puerperio.
 DESGARROS DEL CANAL DE PARTO

Desgarros del perineo

Incompletos
1°  Comisura límite vaginoperineal
2°  Además hay lesión del bulbocavernoso
3°  Lesión del bulbocavernoso y
transverso. Llega hasta el esfínter del ano
pero permanece íntegro

Completos: Comprometen el esfínter anal 

Incontinencia fecal.

Complicados: lesión de esfínter y mucosa

anal  Cloaca común
 DESGARROS DEL CANAL DE PARTO
Complicaciones: Infección,
Desgarros del perineo curación defectuosa,
incontinencia anal, prolapso.

Tratamiento:
Anestesia local, asepsia y antisepsia, taponamiento vaginal, sutura
reabsorbible
Desgarro complicado  Suturar primero mucosa rectal cambiar
instrumental y guantes y continuar.

Es necesaria la reparación inmediata de cualquier lesión post parto, a menos que

sea superficial y no sangrante
 Riesgo de lesiones de
DESGARROS DEL CANAL DE PARTO vejiga, uretra o recto

Desgarros de la vagina
Desgarros de cérvix:
Porción intravaginal
Propagación de desgarrosde cuello
perineales
Tercio
De superior
la cúpula vaginalde
 la vagina de lesión cervical
Propagación
Parte media 
Segmento uterino inferior
Fórceps, extracción pelviana
Arteria uterina
Primero o sus
tratar las ramascomplicadas de recto,
lesiones
Peritoneo
vejiga y uretra
Parametrios
Vejiga
 RETENCIÓN DE RESTOS OVULARES

Favorecen el sangrado al producir una

interferencia mecánica con la función contráctil
Semiometrial
Tratamiento:
debe realizar revisión uterina en el puerperio
Manifestaciones en el puerperio
Legrado
inmediato
tardío: para limpiar la cavidad
Antibioticoterapia
Sangrado si coexiste infección
genital intermitente
Mantener
Loquios una infusión con oxitócicos durante
fétidos
el procedimiento para evitar émbolos sépticos
Endometritis
Subinvolución uterina

Riesgo de perforación durante el legrado debido a que el útero está friable

BIBLIOGRAFÍA