Manejo Inicial del

Politraumatizado

TUESTA SANTA CRUZ KARLA

El gasto relacionado con el Trauma excede los 400 millones de
dólares anuales en EEUU.
- el trauma ataca a los miembros más jóvenes y potencialmente
más productivos (es la primera causa de muerte en menores de
45 años, por delante del cáncer).
- a nivel mundial, se estima que cada año mueren en el mundo 1,2
millones de personas y que hasta 50 millones resultan heridas
en accidentes de TRANSITO
- Los accidentes de tráfico son hoy la novena causa de muerte en
el planeta. Pero las proyecciones de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) indican que sin un renovado compromiso con la
prevención, estas cifras aumentarán al 65 por ciento en
- 2020, hasta convertirse en la tercera.
MORTALIDAD/PATRÓN TRIMODAL

1ª FASE 2ª FASE 3ª FASE

 15%
 55-60%  15-20%
 En el lugar
 En el lugar, traslado, ingreso  En el hospital
 Segundos o minutos  Horas  Días o semanas
 Laceraciones cerebrales,  Hematomas subdurales o epidurales,  Sepsis o fallo
de tronco cerebral, de hemo- neumotórax, ruptura de bazo, multiorgánico
médula espinal alta, laceración hepática, fractura de pelvis o
lesiones múltiples asociadas con
lesiones cardíacas, hemorragia grave
ruptura de aorta y
grandes vasos
 Supervivencia baja
 Objetivos en el manejo inicial
• Evaluar el estado del paciente rápida y precisa,
ordenado y sistematizado
• Reanimar y estabilizar, resolver problemas
prioritarios  AMENAZA PARA LA VIDA
• Valorar los recursos del hospital para ese
paciente
• Asegurar la atención óptima del paciente en cada
momento
Período crítico/Hora de oro/10 minutos platino

 Tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados

definitivos
 Si no se controla la hemorragia ni se reestablece la oxigenaciónde
los tejidos, se agotan las probabilidades de supervivencia del
paciente
 Algunos pacientes tienen menos de 1 hora para recibir asistencia,
mientras otros disponen de un período más prolongado
 Dentro del período crítico, la atención prehospitalaria en el sitio del
accidente debe circunscribirse a los 10 primeros minutos si el
paciente está crítico, lo que algunos autores definen como los 10
minutos platino
IDEAS CLAVE
 Las actuaciones en el período crítico condicionan la supervivenciay
morbilidad posterior
 Priorizar: vida-funcionalidad-estética
 Valoración primaria, clave para detectar y tratar las lesiones que
amenazan la vida
 No se debe retrasar el traslado puesto que el tratamiento es, casi
siempre, hospitalario
 La ausencia de diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación
de medidas terapéuticas
 No desatender sufrimiento psíquico y dolor
 Siempre tener en cuenta el principio de “primum non nocere”
 Evaluación de la escena

 Precauciones universales  Guantes, gafas de protección,

mascarillas o máscaras de
protección, casco, calzado de
suela dura, ropa de
intervención

 Seguridad de la escena
 Policía, equipo de rescate
(bomberos,…)

 Seguridad del paciente  Pantallas de protección,

mantas, necesidad de
extricación rápida
 MÉTODO
 Es indispensable seguir un método de Evaluación
y Manejo Iniciales, que incluye:
• Evaluación Primaria y Soporte Vital
• Evaluación Secundaria
• Reevaluación Continua
• Tratamiento definitivo
 El manejo de los pacientes se basa en aplicar
sistemáticamente los principios del ABCDE
Revisión primaria
• Primero tratar el riesgo vital
• Tratar a pesar de no tener todo el diagnóstico
• La historia clínica no es el requisito inicial para
el tratamiento

los pacientes son valorados y las prioridades

del plan de actuación se establecen en base a
sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales
y el mecanismo de lesión.
Claves del manejo inicial
Vía Aérea permeabilidad y estabilidad de la vía aérea

1. Determinar el estado de la vía aérea

2. Suponer lesión cervical
•  Descartar obstrucción ( lengua, sangre,
vómito, pieza dentaria, fractura facial…)

Causas de obstrucción Sospecha lesión cervical

• Inconsciencia
• Traumatismo múltiple
• Cuerpos extraños
• Inconsciencia
• Trauma maxilofacial severo
• Traumatismo cerrado por
• Trauma laringotraqueal encima de la clavícula
 Vía aérea con control cervical

o2

• TECNICAS CONTROL VIA AÉREA

Signos : la presencia de estridor, la presencia de traumatismo maxilofacial severo o
-Cánulas
traumatismo traqueal, orofaringeas,
o bien la presencianasofaringeas
a la exploración de cuerpos extraños.
-Intubación traqueal de la Vía Aérea
• Apertura
-Mascarilla–laringea
Elevación del Mentón o Elevación Mandibular
• Desobstrucción
-Cricotiroidotomia
– Limpieza Digital y Aspiración (<15 seg) con cánula rígida
• Mantenimiento de la permeabilidad
– Cánulas Orofaríngeas
• Aislamiento
– Intubación Traqueal / Cricotiroidotomía
– Protección columna cervical y médula espinal.
 Indicaciones de IOT
• Glasgow < 8
• TCE grave
• Agitación extrema
• Inestabilidad hemodinámica
• Hipoxia a pesar de O2 a altos flujos
• Fatiga respiratoria
• Quemadura inhalatoria
 RESPIRACION
vía aérea permeable  un adecuado control central de los movimientos
respiratorios  una pared torácica íntegra.

Toda disminución del nivel de consciencia, una vez descartada la obstrucción de

la vía aérea, debe ser achacado a un déficit de oxigenación cerebral.

>35 o < 10 rpm  intubación traqueal

Ventilación y respiración
1. Respira / no respira
2. Evaluar tipo respiración
3. Inspección / palpación
I. Heridas o contusiones cuello/tórax
II. Enfisema subcutáneo cuello → neumotórax
III. Crepitación laríngea → rotura
IV. Desviación traqueal o ingurgitación yugular →
neumotórax a tensión
V. Elevación asimétrica tórax o movimientos
paradójicos
4. Auscultación
 Ventilación
• Problemas posibles por
-trauma craneal o cervical
-neumotorax abierto, a tensión, torax inestable
-Hemotorax masivo
-parénquima pulmonar ( contusión, edema, broncoaspiración,
atelectasias)
-taponamiento cardiaco

Si ventilación correcta ventilación alterada

oxigenoterapia con mascarilla intubación, cricotiroidotomia

 Lesiones
potencialmente
graves:
– Tórax inestable o volet costal
– Neumotórax abierto
– Neumotórax a tensión
– Hemotórax masivo
Manejo
– Oxigeno suplementario
siempre
– Ventilación adecuada:
• Ventilación con balón-válvula-
mascarilla
• Ventilación mecánica
• Drenaje Torácico
– Pulsioximetría
Peligros posibles en la ventilación
• Disnea y taquipnea que simulen problema en via
aérea y tras la intubación o la ventilación puede
que empeore el problema. Neumotorax

• Paciente inconsciente que se intuba se

enmascare o agrave un neumotorax. Rx control
 CIRCULACIÓN
la presencia o no de latido cardíaco  RCP

la hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia

mientras no se demuestre lo contrario

EVALUACION
ESTADO
HEMODINAMICO MANEJO
• Pulso (calidad, frecuencia y  Control de la hemorragia
regularidad)  Acceso venoso
periférico/vía intraósea y
• Relleno capilar
aporte de volumen
• Piel (aspecto, color y  Detectar y tratar el
temperatura) taponamiento
• Frecuencia y trabajo cardíaco
respiratorio  Monitorización
• Alteración nivel conciencia electrocardiográfica (de
una derivación)
• Hemorragias externas
 “En el politraumatizado debe suponerse
siempre que la HIPOTENSIÓN es causada por
HIPOVOLEMIA”

“Todo paciente politraumatizado que se

encuentra FRIO, PÁLIDO, SUDOROSO Y
TAQUICÁRDICO, se encuentra en SHOCK…
…mientras no se demuestre lo contrario”.
 Pérdidas (cc)
Factores de
CLASE I
750
CLASE II
750-1500
CLASE III
1500-2000
CLASE IV
>2000

FC (lpm)
confusión
100-110 110-120 120-140 >140

PAS (mmHg) Normal Normal <100 <80

Pulso radial Normal Normal Débil Ausente

Relleno capilar Normal Retardado Muy retardado Ausente

FR (rpm) 12-20 20-30 30-40 >40

Consciencia Normal Ansiedad Confusión Estupor

Circulación
• Compresión directa si sangrado activo
• Dos vías venosas gruesas ( 14-16 G) alternativa la
vía central
• 2L solución cristaloide y si persiste hipovolemia
iniciar hemoderivados.
• Localización sangrado:
Torax , Abdomen, Pelvis y retroperitoneo
Fracturas huesos largos, sangrado externo
Objetivo mantener PAS >90
Peligros posibles con la circulación
• Ancianos menor capacidad para aumentar la
frecuencia cardiaca.
• Niños pocos signos de hipovolemia aunque
disminuya mucho el volumen. Deterioro brusco
y catastrófico
 Evaluación neurológica. Nivel de conciencia
despistar la presencia de tce y/o lesión.CEREBRAL
*Evaluación:
– Nivel conciencia (Glasgow)
– Pupilas (tamaño simetría y reactividad)
– Detección y tratamiento de la Hipertensión intracraneal.
– Disminución consciencia relacionada con
Oxigenación y o perfusión cerebral.

*Escala Glasgow → función cerebral y pronóstico:

– 14-15 TCE LEVE
– 9-13 TCE MODERADO
– <8 TCE GRAVE
*Pupilas: pupila dilatada unilateralmente o fija y dilatadas
bilateralmente → posible herniación cerebral. Pupilas
anisocóricas, no siempre patológicas
Peligros en la expl. neurologica
• Puede ocurrir un intervalo de lucidez y
posteriormente un deterioro brusco. Hematoma
epidural
• Se debe reevaluar continuamente al paciente
para minimizar el problema.
• Consulta a neurocirugía de forma precoz.
Exposición
• Desvestir completamente al paciente: se quitará toda aquella
ropa que dificulte una adecuada exploración, siempre que no
demore la asistencia, normalmente cortando sus ropas, evitando
cualquier movimiento que
• pueda agravar las lesiones, nos permitirá inspeccionar por
completo.
• Se debe evitar la hipotermia.
• Dispositivos externos. Manta térmica

Peligros latentes
• Importante en las reanimaciones masivas de volumen, calentar
los sueros.
• Control temprano de la hemorragia
Los fluidos intravenosos deben ser
calentados antes de la administración, ya
que la infusión de grandes cantidades de
líquido a temperatura ambiente (20º c)
provocan en el enfermo
un descenso marcado de su temperatura.
Antes de la Evaluación Secundaria

• Completar la Evaluación Primaria

• Iniciar el Soporte Vital

• Reevaluar el ABCD
 Evaluación
Secundaria
• Historia Clínica
• Examen Físico Cabeza - Pies
• Procedimientos Complementarios
• Tratamiento Analgésico

“Se inicia en la fase prehospitalaria y se completa

al llegar al hospital”
Complementos de la revisión primaria
• Monitorización básica;
-Frecuencia cardiaca y registro ECG.
-Presión arterial
-Frecuencia respiratoria
-SatO2

• Sondaje vesical y monitorizar diuresis

• Sonda nasogástrica si paciente intubado,

orogastrica si fractura facial o rinorraquia
Pruebas complementarias
• Analítica: Pruebas cruzadas, GSA, Lactato, hemograma, coagulación,
bioquímica básica, tóxicos en orina, test embarazo

• Rx torax anteroposterior

• Rx pelvis

• Ecografia abdominal. ECO Fast

 Tratamiento
Analgésico
•El control del dolor es básico en el manejo inicial
•Debe abordarse con la inmovilización, y previa a
movilización
Sedación:
MIDAZOLAM: Amp 15 mg/3ml→ 1 amp+12 ml SSF
Adultos y niños: 0,1-0,3 mg/kg iv lento, im o intranasal
Analgesia:
CLORURO MÓRFICO: Amp 10 mg/1ml→1 amp+9ml SSF
Adultos y niños: 0.05-0.1mg/kg iv lento. Repetir cada 15 min
FENTANILO: Amp 150 mcg/3ml
1-3 mcg/kg
Adultos: →1 amp+7 ml SSF → 4-5 ml iv lento o intranasal.
Repetir cada 15 min
Niños: →1 ml amp+9 ml SSF → 1 ml /5 kg iv lento o
intranasal. Repetir cada 15 min
 Trasla
•
do
Traslado a CENTRO UTIL:
–Ninguna técnica a realizar
debe retrasarlo, pudiéndose
aplicar en ruta
–Manejo de cronas y LÓGICA.
Si dudas: centro coordinador
de emergencias (CCE)
• Monitorización, reevaluar
constantes vitales y repetir ABCDE
ante cualquier cambio clínico
• Aspectos fundamentales:
tratamiento del dolor y apoyo
psicológico
Revisión Secundaria
• Si completado el ABCDE medidas de
reanimación para recuperar funciones vitales
• Revisión de cabeza a pies. 10 min
• Buscar otras lesiones que no comprometan vida
del paciente
• Evaluación continua del paciente
• Historia “AMPLIA”: Alergias, Medicamentos,
Patología previa, Alimentos, ambiente y circunstancias
del traumatismo.
Revisión Secundaria
• Cabeza: Cuero cabelludo, vista, trauma
maxilofacial.
Atención fracturas nasales, de órbita…

• Cuello: Lesión medular hasta comprobar por

imagen, valorar carótidas, pulsos, atención a la
parálisis aislada de una extremidad

• Torax: valorar cara anterior y posterior, presión en

el esternón si dolor ( fractura) auscultación
Revisión Secundaria
• Abdomen
-descartar si hay una lesión susceptible de
cirugía, CIRUJANO DE FORMA PRECOZ
-fracturas inferiores del torax posible dolor
abdominal.
-lesión víscera hueca, páncreas. Mecanismo de la
lesión
Revisión Secundaria
• Musculoesquelético
-dolor crepitación movimientos anormales,
-pelvis ( equimosis) movilidad anillo pelvico (
espinas anterosuperiores y sínfisis en antero
posterior)
-Muñecas,manos, pies, tejidos blandos.
• Evaluación neurológica.
Funciones sensitivas, motoras
Alteración volver ABCDE