Anda di halaman 1dari 12

Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Penyusun :
Virgi Mayang Maharani
30101407347
Identitas Pasien
– Nama Pasien : Tn. F
– Umur :55 tahun
– Jenis Kelamin : Laki - laki
– Alamat : Kebonagung
– Ruang : Arjuna
– Status : BPJS PBI
– Masuk RS : 28 September 2018
Anamnesis
 Keluhan Utama:
batuk berdahak dan sesak
– Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak dan sesak yang sudah dirasakan
1 bulan yang lalu. Batuk disertai dahak, pasien merasa sesak tiap kali batuk dan nyeri
pada ulu hati. Dahak berwarna putih kental. Keluhan serupa dirasakan dengan
intensitas yang semakin memburuk dan hilang timbul selama beberapa tahun ke
belakang. Keluhan sering muncul dan diperberat apabila pasien berada di tempat
kerja. Pemakaian masker saat kerja (+). Pasien juga merasa demam apabila malam,
pasien tidak mau makan karena nyeri di ulu hati yang dirasakan saat batuk. Satu tahun
yang lalu pasien sempat rawat inap karena keluhan yang sama. Riwayat pengobatan
flek paru(-) Pasien riwayat merokok(+)
Riwayat Penyakit Dahulu
–Riwayat flek paru (-)
–Riwayat Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:


–Riwayat flek paru (-)
–Riwayat Asma (-)
Riwayat Sosial Ekonomi:
–Pasien karyawan pabrik tekstil bagian pemprosesan kapas menjadi benang,
pengguna BPJS non PBI kesan ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik

– Keadaan umum : cukup


– Kesadaran: GCS : E4M6V5 = 15
– Tanda Vital:
– TD : 120/80 mmHg
– N : 90 x/menit
– RR : 28 x/menit
– t : 37,0 0C (axiller)
– Kepala : mesosefal
– Mata : konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
– Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-),
purpura (-)
– Telinga : sekret (-)
– Hidung : discharge (-)
– Mulut : faring hiperemis (-)
– Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), nodul (-)
Thorax
Paru Paru
– Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-
)
– Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
– Perkusi : sonor
– Auskultasi : Suara nafas menurun, ronkhi (-/-), ronki (+/+),
wheezing (+/+)
Abdomen
– Inspeksi : Datar, spider navy (-)
– Auskultasi : BU (+)
– Perkusi : normal, PA (-), Area Traube (-)
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Jantung
– Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V medial LMCS,
kuat angkat (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-
), dan pulsasi parasternal (-)
– Perkusi :
– Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
– Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
– Batas kiri : SIC VI medial 2 cm LMCV
– Pinggang jantung : cekung
– Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Hematologi
Hasil Nilai Normal
Hb 15 13.2-17.2
Ht 42 40-52
Leukosit 16.2 3.8-10.6
Trombosit 388 150-400

Hasil Nilai Normal


Kalium 3.6 3.5-5.0
Calcium 1.30 1.12-1.32
Natrium 137.0 135-147
GDS 109 70-110
SPIROMETRI

– COPD Classification:
FEV1/FVC : 87 93%
%FEV1 0 : 35 80%
INTERPRETATION
Diagnosis : Restrictive
Stage : Very severe
Daftar Abnormalitas

1. Batuk berdahak
2. Sesak
1,2,3,4,5 Bronkitis Kronis
3. Nyeri saat batuk Eksaserbasi AKut
4. RR
5. Ronki (+)
6. XFOTO thorax
7. Spirometri
Problem 1: Bronkitis Kronis
Eksaserbasi Akut
– Assesment :
– IP Dx :
– IP Tx :
Nebul flixotide + combivent + Nacl / 6 jam
NAC 2x200mg
– IP Mx : RR (sesak)
– IP Ex : etika batuk, pemakaian masker