LOMBALGIA E DISCOPATIA

DEGENERATIVA DO
ADULTO
R3 TR Leonardo J. W. Londero
Dr Carlos Berwanger
LOMBALGIA
 Afeta 50-80% da população ao longo da vida
 Segundo causa de consulta (atrás apenas de
infecção respiratória)
 ETIOLOGIA:

- Tensão muscular

- Estenose lombar

- Herniação discal lombar

- Dor Discogênica

 90% se resolvem dentro de um ano

LOMBALGIA
 Fatores de risco
- Obesidade / tabagismo

- Atividades que envolvam levantamento de peso /

vibração / muito tempo sentado
- Insatisfação com trabalho

 RED FLAGS:

- Infecção: uso de drogas EV / febre / calafrios

- Tumor: história ou câncer atual

- Trauma: história de acidente de carro ou queda

- Síndrome da cauda equina: alterações de bexiga /

intestino
LOMBALGIA
 Dor axial
- Musculogênica – causa mais comum / associada à
atividade / rigidez e dificuldade para se curvar
- Dor discogência – controversa / confirmada por
discograma
- Mecânica – degeneração facetária / micro e
macroinstabilidade / piora com atividades como
levantar objetos e ficar sentado muito tempo
- Sintomas sacroilíacos
LOMBALGIA
 Sintomas periféricos / neurogênicos
- Dor radicular – unilateral, respeita dermátomo
- Dor referida – coxa posterior / nádegas / região
inguinal
- Claudicação neurogênica – piora quando fica
muito tempo de pé, representa estenose espinhal
- Mielopatia – peso nas mãos / instabilidade da
marcha / representa lesão à medula espinhal (L1
ou acima)
- Síndrome da cauda equina – dor bilateral /
anestesia em sela / sintomas de bexiga ou
intestinais / fraqueza de extremidades inferiores
- Lesão medula espinhal – completa ou incompleta
LOMBALGIA
 Sinais de Wadell – DOR NÃO ORGÂNICA:
- Dor superficial e não anatômica
- Distúrbio regional que não respeita dermátomo
- Reação exacerbada ao exame físico
- Dor à compressão axial e rotação da coluna
- Teste de elevação do MI negativo com a distração
do paciente
LOMBALGIA
 Radiografia
- Dor > 1 mês e que não responde ao tratamento
conservador
- Presença dos red flags

 RNM
- Muito sensível e específica
- Alta taxa de achados anormais em pessoas
normais
DOR LOMBAR DISCOGÊNICA
 Degeneração discal é a causa da dor
 Causa controversa, mas ganhando aceitação

 Dor axial (´+ nádegas e coxa posterior) sem

sintomas radiculares – piora com inclinação /
sentar / carga axial
 Teste da elevação da perna negativo (dor apenas
em nádegas e coxa posterior – não passa do
joelho)
 Estudos recentes mostram que fatores genéticos
são mais importantes que o estresse mecânico
 Terceira a sexta décadas de vida
DOR LOMBAR DISCOGÊNICA
 Radiografias – primeiro estudo diagnóstico para
degeneração discal
 RNM – mostra discos degenerados sem estenose
ou herniação significativa – MENOS ÁGUA –
MAIS ESCURO EM T2
 Discografia provocativa

- Deve ser concordante com a dor do paciente

- Deve mostrar morfologia do disco anormal na

fluoroscopia e na TC pós discografia
- Deve ter controles negativos (em outros níveis) na
coluna lombar
- TESTES PROVOCATIVOS LEVAM A UM
AUMENTO DA DEGENERAÇÃO DISCAL
(aumento de herniações / perda de altura)
 DOR LOMBAR DISCOGÊNICA
 Tratamento conservador
- AINE / fisioterapia / modificações do estilo de vida
- Tratamento de escolha na maioria dos pacientes

 Tratamento cirúrgico
- Discectomia lombar com fusão – indicação
controversa
- Substituição total do disco lombar – indicação
controversa: Maioria recomenda em casos de doença
em único nível – NÃO pode ter comprometimento de
articulações facetárias
DOR LOMBAR DISCOGÊNICA – INDICAÇÃO
DE CIRURGIA CONFORME CAMPBELL
 1- Fazer questionário MMPI quando se cogita cirurgia
– prediz mau prognóstico com tratamento cirúrgico –
se prognóstico ruim, não seguir na avaliação
 2- Fazer ANESTESIA ESPINHAL DIFERENCIAL
- A – salina (placebo) – Dor psicogênica (diferenciar do
efeito placebo que é curto e auto-limitado)
- B – 10ml procaína 0,25% - bloqueio simpático (fibras
B) (se essa é a causa da dor, o tto é o próprio bloqueio)
- C – 10ml procaína 0,5% - bloqueio somático (fibras A
delta e C) – não bloqueia A alfa, A beta e A gama
- D – 4 ml procaína 5% - bloqueia todas as fibras – SE
NÃO RESPONDER = DOR CENTRAL (lesão central /
psicogênica / encefalização da dor periférica /
fingimento)
DOR LOMBAR DISCOGÊNICA – INDICAÇÃO
DE CIRURGIA CONFORME CAMPBELL

 Se dor somática (solução C e D):

 3 – Fazer discografia

- 1 ou + níveis alterados com pelo menos um

controle normal = OFERECER TRATAMENTO
CIRÚRGICO – 35% não melhoram ou até pioram
da dor
HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 95 % L4-L5 ou L5-S1
 L5-S1 é o nível mais comum
 Pico de incidência na quarta e quinta década
(Campbell : terceira e quarta)
 Apenas 5% se torna sintomática
 3/1 - Homens / mulheres
 Patoanatomia : Tensão torsional recorrente leva à
ruptura do ânulo fibroso, que leva à herniação do
núcleo pulposo
 Prognóstico: 90% melhoram sintomas em 3 meses
de tratamento não cirúrgico / tamanho da
herniação diminui com o tempo (pela reabsorção
por fagocitose por macrófagos – especialmente nas
herniações sequestradas)
 HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 História Natural
1- Disfunção: 15-45 anos – rupturas radiais e
circunferenciais no ânulo discal e sinovite localizada nas
articulações facetárias
2- Instabilidade: 35 – 70 anos – desarranjo interno do
disco, reabsorção progressiva, degeneração das facetas
articulares, lassidão capsular, subluxação e erosão
articular
3- Estabilização: >60 anos – osso hipertrófico ao redor do
disco e facetas articulares, leva à rigidez segmentar ou
anquilose franca

*** HÉRNIA DE DISCO É UMA COMPLICAÇÃO DA

FASE DE DISFUNÇÃO OU INSTABILIDADE
*** ESTENOSE ESPINHAL POR ARTROSE
DEGENERATIVA É UMA COMPLICAÇÃO DA FASE
TARDIA DE INSTABILIDADE E PRECOCE DE
ESTABILIZAÇÃO
HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 Anatomia

- Ânulo fibroso – colágeno tipo I, água e

proteoglicanos / alta força de extensibilidade e
tensão / alta taxa colágeno:proteoglicanos

- Núcleo Pulposo – colágeno tipo II, água e

proteoglicanos / caracterizado pela
compressibilidade / baixa taxa
colágeno:proteoglicano
HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 TRANSIÇÃO DE MISMATCH PARA MATCH –
C8
 CERVICAL – RAÍZES HORIZONTAIS: hérnia
central ou foraminal afetam a MESMA RAÍZ
 LOMBAR – RAÍZES VERTICAIS: hérnia
paracentral e foraminal afetam RAÍZES
DIFERENTES
HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 TRANSIÇÃO DE MISMATCH PARA MATCH –
C8
 CERVICAL – RAÍZES HORIZONTAIS: hérnia
central ou foraminal afetam a MESMA RAÍZ
 LOMBAR – RAÍZES VERTICAIS: hérnia
paracentral e foraminal afetam RAÍZES
DIFERENTES
 HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 Classificação pela localização
- Prolapso central – associado geralmente com dor lombar pura
/ pode se apresentar como síndrome da cauda equina
- Posterolateral (paracentral) – mais comum (90-95%), fraquza
do ligamento longitudinal posterior, afeta raiz nervosa
descendente (L4-L5 afeta L5)
- Foraminal (lateral / extraforaminal) – menos comum (5-10%),
afeta raiz correspondente ao nível (L4-L5 afeta L4)
- Axilar – pode afetar tanto raízes diretas ou descendentes
HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 Classificação anatômica

- Protrusão – proeminência
excêntrica com ânulo
intacto
- Extrusão – Herniação do
material do disco através
do ânulo mas permanece
contínuo com o espaço
discal
- Fragmento sequestrado –
Material herniado não tem
mais contato com espaço
discal
HÉRNIA DISCAL LOMBAR
 Dor axial – natureza discogênica ou mecânica
 Dor Radicular – piora quando se senta, melhora
quando fica de pé / sintomas pioram quando tosse
ou faz valsalva
 Geralmente dor radicular é igual ou maior que a
lombar (casos em que dor lombar predomina –
cuidado com diagnóstico)
 História de episódios recorrentes de dor seguidos
de períodos de alívio significativo ou completo
 Frequentemente tem escoliose e perda da lordose
lombar por espasmo muscular
 Síndrome da cauda equina (1-10%) – dor bilateral /
fraqueza membros inferiores / anestesia em sela /
sintomas urinários e intestinais
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 L2-L3
- flexão do quadril /
adução do quadril
(iliopsoas e adutores
do quadril)
- Sensibilidade da coxa
anterior e interna
- L3 faz extensão do
joelho (junto com L4)
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 L4
- extensão do joelho (L3
também) (Quadríceps)
- Sensibilidade da parte
lateral da coxa, joelho
anterior e perna
medial
- REFLEXO PATELAR
- Faz dorsiflexão do
tornozelo junto com L5
(tibial anterior)
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 L5
- Dorsiflexão do tornozelo
(junto com L4) – tibial
anterior
- Inversão do pé- tibial
posterior
- Dorsiflexão dos dedos –
extensor longo do hállux e
extensor longo dos dedos
- Extensão do quadril –
jarrete e glúteo máximo
- Abdução do quadril –
glúteo médio
- Sensibilidade da perna
lateral e pé dorsal
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 S1
- Flexão plantar do pé -
gastrocnêmio e sóleo
- Eversão do pé –
fibulares
- Sensibilidade da parte
posterior da perna
- REFLEXO AQUILEU
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 S2
- Flexão dos dedos –
flexor longo do hállux
e flexor longo dos
dedos

 S3-S4
- funcionamento da
bexiga e intestino
- Sensibilidade perianal
- REFLEXO
CREMASTÉRICO
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 Dorsiflexão do tornozelo – SOLICITAR QUE
PACIENTE CAMINHE APENAS COM O
CALCANHAR – avalia L4 e L5
 Fraqueza do extensor longo do hállux – L5

 Flexão Plantar – SOLICITAR QUE PACIENTE

CAMINHE NA PONTA DOS DEDOS – avalia S1
 STRAIGHT LEG RAISE – Avalia raiz de L5 e S1

- Dor e parestesia com 30-70º de flexão do quadril

- Sinal do exame físico mais importante e preditivo

para identificar quem é um bom candidato para
cirurgia
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 STRAIGHT LEG RAISE contralateral – MENOS
SENSÍVEL MAS MAIS ESPECÍFICO
 Sinal de Lasegue – Straight leg raise AGRAVADO
PELA DORSIFLEXÃO DO PÉ
 Sinal de Bowstring – Idem piorado pela compressão da
fossa poplítea
 Teste de Kernig – Dor produzida pela flexão cervical +
flexão do quadril e extensão da perna
 Teste de Naffziger – Dor produzida pela tosse
 Teste de Milgram – Dor produzida pela elevação da
perna por 30 segundos
 Marcha de Trendelenburg – Fraqueza do glúteo médio
– L5
 Flip Sign – paciente se levanta e fica em posição de
tripé durante straight leg test
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 Hérnias mais altas que L4 e L5: teste do
estiramento femoral – paciente pronado + flexão
aguda do joelho enquanto coloca mão na fossa
poplíteo
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – EXAME
FÍSICO
 Teste dos dermátomos
- L1 – Coxa anterior superior
- L2 – Coxa anterior média
- L3 – Côndilo femoral medial
- L4 – Maléolo medial
- L5 – Dorso da terceira metatarsofalangeana
(Campbell: primeiro espaço intedigital e dorso do
terceiro dedo)

- S1 – Calcanhar lateral (Campbell: dorso do quinto

dedo)
- S2 – Fossa poplítea
- S3 – Tuberosidade isquiática
- S4-S5 – Fossa perineal
 HÉRNIA DISCAL LOMBAR – IMAGEM
 Radiografia
- Perda da lordose por espasmo
- Perda da altura discal
- Espondilose lombar – mudanças degenerativas
 Indicações seletivas de Rx (Campbell):
- > 50 anos
- Trauma significativo
- Déficit neuromuscular
- Perda de peso inexplicada
- Suspeita de espondilite anquilosante
- História de câncer
- Uso de corticóide
- Temperatura > 37,8ºC
- Consulta há menos de um mês com a mesma queixa sem
melhora
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – IMAGEM
 RNM sem gadolíneo
- Estudo de escolha para diagnóstico de hérnia
lombar e cervical
- Altamente sensível e específica
- Melhor que TC – vê tumor / infecção/ doença
degenerativa
- Usada para diferenciar de cistos sinoviais
facetários
- Entretanto, alta taxa de achados anormais em
pessoas normais - degeneração discal lombar:35%
em 20-39 anos / 100% em > 50 anos
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – IMAGEM
 Indicação de RNM:
- DOR > 1 MÊS SEM RESPOSTA AO
TRATAMENTO CONSERVADOR
- RED FLAGS

 RNM com gadolíneo

- Para cirurgias de revisão
- Ajuda a diferenciar a fibrose pós operatória (cora
com gadolíneo) da hérnia discal recorrente (não
cora com gadolíneo)
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – IMAGEM
 Classificação da deformação do nervo espinhal no
recesso lateral ou forame intervertebral:
- 0 – ausente
- I – mínima - <2mm de deslocamento do nervo
- II – moderada - >=2mm de deslocamento, mas
nervo ainda visível
- III – severa – contato com material do disco
obscurece completamente o nervo
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – IMAGEM
 Classificação da deformação do saco tecal no
canal vertebral
- 0 – Ausente
- I – Mínima – material do disco em contato com
saco tecal sem deformação
- II – Moderada – Deformação, mas diâmetro
anteroposterior do saco tecal ainda >= 7mm
- III – Severa – Deformação com diâmetro < 7mm
MIELOGRAFIA
 Não é necessária se TC ou RNM compatíveis com
clínica
 Indicações: Suspeita de lesão intraespinhal,
pacientes com instrumentação espinhal ou
diagnóstico duvidoso por dados conflitantes da
clínica com os outros estudos
 Complicação grave - aracnoidite
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 Muito útil como ferramenta diagnóstica na
avaliação de doença da coluna
 Não mostra tumores, aracnoidite e não diferencia
cicatriz de recorrência de hérnia discal
OUTROS EXAMES
 Eletroneuromiografia
- Paciente com história e exame físico sugestivo de
radiculopatia, com exames de imagem
inconclusivos

 Cintilografia
- Para diagnóstico de neoplasias / trauma / artrite
 HÉRNIA DISCAL LOMBAR – TRATAMENTO
CONSERVADOR
 Repouso + Fisioterapia + AINE
- Primeira linha de tratamento para a maioria dos pacientes
- 90% melhoram sem cirurgia
- Repouso por dois dias – posição sem-fowler (deitado de
lado com quadril e joelhos fletidos)
- Tratar espasmo muscular com gelo + massagem em
músculos
- Se melhora da dor – exercícios isométricos abdominais e
membros inferiores – caminhadas no limite confortável
- Fisioterapia individualizada - Exercícios podem ser de
extensão (melhor prognóstico para tto conservador) ou
flexão – realizar aquele que alivia a dor
- AINE / relaxantes musculares (mais efetivos que placebo) /
corticóide oral
- Obesidade e tabagismo – pior prognóstico
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – TRATAMENTO
CONSERVADOR

 Injeção seletiva de corticóide

- Segunda linha de tratamento na falha
medicamentosa
- Epidural ou bloqueio seletivo de nervo
- Melhora de longo prazo em 50% (cirurgia – 90%)
- Melhores resultados em discos extrusos em
comparação com discos contidos
- PREDIZ RESPOSTA AO TRATAMENTO
CIRÚRGICO e CONFIRMA CAUSA DA DOR
- Deve ser feito com fluoroscopia
 HÉRNIA DISCAL LOMBAR – TRATAMENTO
CIRÚRGICO
 Laminotomia e discectomia
- Dor persistente - > 6 semanas com falha de tratamento
conservador (incluindo injeções peridurais)
- Fraqueza progressiva e significativa
- Síndrome da cauda equina
- Preditores positivos de bons resultados com cirurgia:
Dor é a principal queixa – dor na perna que se extende abaixo do joelho
a
pelo menos 6 semanas
Straight Leg Raise positivo
Fraqueza que se correlaciona com o impingement do nervo visto na
RNM
Dor melhorou com repouso/AINE/ ou esteróides epidural, mas recidivou
após 6-8 semanas
- Preditor de pior resultado:
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – TRATAMENTO
CIRÚRGICO

 Técnicas para exposição adicional – hérnias

grandes ou outras condições como uma estenose
foraminal ou do recesso lateral:
- Hemilaminectomia – quando se tem dificuldade
para identificar raiz (Ex.: raízes conjuntas)
- Laminectomia total – Estenose espinhal central
(típica da cauda equina)
- Facetectomia – Estenose foraminal ou estenose
severa do recesso lateral (Se remover >1 faceta –
considerar artrodese)
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – TRATAMENTO
CIRÚRGICO

 Microdiscectomia lateral
- Hérnias laterais
- Abordagem paraespinhal de Wiltse
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – ANOMALIAS
NAS RAÍZES LOMBARES

 Raízes conjuntas – se confundem com hérnias

discais levando a falhas da cirurgia (mais comum
L5 e S1
- Tipo 1 – raiz sai única da dura

A - ângulo da divisão <90º

B – ângulo da divisão = 90º
- Tipo 2 – duas raízes saem pelo mesmo forame

A – um forame vazio
B – uma porção de uma das raízes sai pelo outro
forame
- Tipo 3 – anastomose entre raízes adjacentes
HÉRNIA DISCAL LOMBAR – TRATAMENTO
CIRÚRGICO

 Benefício primário da cirurgia ocorre no primeiro

ano
 Com o tempo a diferença estatisticamente
significativa da melhora acaba se perdendo
 Cirurgia deve aguardar pelo menos 6-12 semanas

 Bons resultados: 46% a 97%

 Complicações: 0-10%

 Reoperação: 4-20%

 Nenhuma técnica se mostrou superior as outras

 Baixo nível educacional – pior resultado

HÉRNIA DISCAL LOMBAR – TRATAMENTO
CIRÚRGICO
 Complicações da cirurgia
- Ruptura dural (4%)– fazer reparo no transoperatório
- pode levar à pseudomeningocele / fístula liquórica /
meningite
- Recorrência – 3- 7% pode tratar conservador
inicialmente, discectomia de revisão é tão boa como a
primária – MAIORIA ATÉ 6 MESES – mais dor
lombar
- Discite – 1%
- Lesão vascular – ruptura do ânulo anterior e lesão de
veia cava / aorta
- Mortalidade 0,1%
- Trombose 1%
- Infecção 3,2%
CISTO FACETÁRIO SINOVIAL
 Lesão degenerativa que se apresenta com
sintomas radiculares
 Rara
 Localizada geralmente na coluna lombar – 60-
89% no nível de L4-L5 (segmento mais móvel)
 Causas possíveis:
- Trauma (controversa)
- Microinstabilidade facetária levando a:
Extrusão sinovial através da cápsula articular
Degeneração mixóide do tecido de colágeno
Proliferação de fibroblastos com aumento da
produção de ácido hialurônico
CISTO FACETÁRIO SINOVIAL

 Dor mecânica
 Sintomas radiculares

 Claudicação neurogênica

 Imagem:

- Radiografia AP, P,
flexão, extensão da
coluna – geralmente
normais
- RNM : indicação se dor
importante – melhor
avaliação do cisto em T2
CISTO FACETÁRIO SINOVIAL -
TRATAMENTO
 AINE + repouso + imobilização
- Sintomas leves
 Aspiração guiada por TC
- Tecnicamente difícil, geralmente não efetiva
 Laminectomia com descompressão
- Classicamente considerada a primeira linha de
tratamento para cistos sinoviais intraespinhais
sintomáticos
- Alta incidência de lombalgia recorrente e formação
cística em 2 anos
 Facetectomia e artrodese com instrumentação
- Alguns consideram a primeira linha de tratamento
devido às altas taxas de recorrência desse patologia
- Provou ter as menores taxas de lombalgia persistente e
recorrência da formação cística