Morning Report

Anggrek 1
22/02/2019
 Pasien perempuan 70 tahun masuk ke RSUP Prof
Kandou Manado di Irina Anggrek 1, pada tanggal
22/02/2019 pada pukul 15.30

 Keluhan Utama : Muntah-muntah

IDENTITAS PASIEN
 Nama : PZ
 Umur : 70 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : IRT (pensiunan)
 Suku : Minahasa
 Agama : Kristen protestan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan utama muntah-muntah
sejak ± 1 hari SMRS. Muntah sebanyak 10 kali, volume
± 1 gelas air minum kemasan. Muntah berwarna
kuning, muntah hitam (-). Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati dan pusing-pusing. Pasien juga
mengeluhkan penurunan nafsu makan. Keluhan
demam disangkal. BAB, BAK biasa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sejak tahun 2009 rutin kontrol ke poli jantung 
Pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik penyakit
jantung apa yang diderita, pasien juga tidak
membawa berkas rekam medis dari poli jantung.
Hipertensi (-) dikontrol dengan Bisoprolol 1x5 mg dan
Ramipril 1x5 mg
Diabetes Melitus (-)
Ginjal (-)
Asam urat (-)
Riwayat kebiasaan
Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal

Riwayat pengobatan
Riwayat menggunakan obat-obatan anti nyeri
disangkal

Riwayat keluarga
Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Tanda Vital :
 TD : 150/80 mmHg
 N : 106 x/mnt
 R : 20 x/mnt
 S : 36,6
 SpO2 : 98%
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera
ikterik -/- , mata cowong (-),
mukosa bibir basah
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 JVP 5 + 0 cm H2O
 Thoraks :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : stem Fremitus kiri=kanan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi :
 Cor : SI-SII tunggal reguler, murmur (–) gallop (-)
 Pulmo : Sp vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
 Abdomen :
 Inspeksi : datar lemas
 Palpasi : NTE (+), hepar dan lien ttb
 Auskultasi : BU (+)
 Ekstermitas : akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan Lab
 Leukosit : 15.500  SGOT : 30
 Eritrosit : 4,03 X 106  SGPT : 21
 Hemoglobin : 11,5  Ureum Darah : 31
 Hematokrit : 35,3%  Creatinin Darah : 1,7
 Trombosit : 165.000  Gula Darah Sewaktu: 149
 MCH : 28,5  Chlorida : 95,5
 MCHC : 32,6  Kalium Darah : 4,34
 MCV : 87,6  Natrium Darah : 134
Geriatric assesment
 Fungsi
 Kognitif
 Nutrisi
 Polifarmasi
 Psikologi
Foto Thorax

26 sep 2018 14 jan 2019

EKG
No. PROBLEM PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
EDUCATION MONITORING
LIST
w
1 Muntah- Pemeriks Lansopra Edukasi Monitori
muntah 10x aan DL zole pasien ng ttv
NTE (+) 2x30 mg tentang Tanda
sindroma Sukralfat penyakit dehidrasi
dispepsia syr dan ,
3x2cth pengobata Urine
Metoclop n output
ramide
3x10 mg
2 Cl: 95,5 Pemeriksa NaCl 0,9% Edukasi Monitorin
Na: 134 an DL 20 tpm pasien g ttv,
Electrolyte tentang kondisi
imbalance penyakit pasien
dan
pengobata
n
 w

No. PROBLEM PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN

EDUCATION MONITORING
LIST
3 TD: 150/80 Pemeriks Ramipril Edukasi Monitori
Riw aan DL, 1x5 mg pasien ng ttv,
penggunaan urinalisis Bisoprolo tentang Tanda-
obat hpt Tanda- l 1x5 mg penyakit tanda
rutin tanda dan komplika
Hpt gr 1 komplika pengobata si Hpt
si Hpt n
Resume
Pasien datang dengan keluhan utama
muntah-muntah sejak ± 1 hari SMRS. Muntah
sebanyak 10 kali, volume ± 1 gelas air minum
kemasan. Muntah berwarna kuning, muntah
hitam (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati dan pusing-pusing. Pasien juga
mengeluhkan penurunan nafsu makan.
Keluhan demam disangkal. BAB, BAK biasa
Resume

PF: Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera

ikterik (-), mata cowong (-)
Leher: pembesaran KGB (-), Thoraks:
cor/pulmo dbn
Abdomen: datar, bising usus (+), nyeri tekan
epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
Resume
Diagnosis
-Sindrom dispepsia
-Electrolyte imbalance
-Hipertensi
-AF RVR
Prognosis
 Ad Vitam : dubia
 Ad Functionam : dubia
 Ad Sanationam : dubia