Morning Report

Anggrek 2 atas
14/01/2019
 Pasien laki-laki 44 tahun masuk ke RSUP Prof
Kandou Manado di Irina Anggrek 2 atas, pada
tanggal 15/01/2019 2019 pada pukul 03.10

 Keluhan Utama : Lemah badan

IDENTITAS PASIEN
 Nama : CL
 Umur : 44 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Supir angkutan umum online
 Suku : Minahasa
 Agama : Kristen protestan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan utama lemah badan
sejak 2 hari SMRS. Lemah badan dirasakan tiba-tiba
dan dirasakan pada kedua kaki, hingga pasien
kesulitan berjalan. Keluhan mulai dirasakan sejak
pasien pulang kampung dan bekerja di kebun. Batuk
(-), sesak (-). Mual (+), muntah (-) sejak 1 hari SMRS.
Penurunan nafsu makan (+). Demam (-), batuk (-),
nyeri ulu hati (+) BAB dan BAK tidak ada keluhan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tahun 2014 Tuberkulosis paru , selesai
pengobatan 6 bulan
September 2018  rawat inap dengan hipokalemia
Diabetes Melitus (-)
Ginjal (-)
Penyakit Jantung Koroner (-)
Hipertensi (-)
Asam urat (-)
Riwayat kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok ± 1 bungkus per
hari
Pasien menyangkal kebiasaan mengonsumsi alkohol

Riwayat pengobatan

Riwayat keluarga
Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Tanda Vital :
 TD : 100/60 mmHg
 N : 62 x/mnt
 R : 16 x/mnt
 S : 36,6
 SpO2 : 98%
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera
ikterik -/-
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 JVP 5 + 0 cm H2O
 Thoraks :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : stem Fremitus kiri=kanan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi :
 Cor : SI-SII tunggal reguler, murmur (–) gallop (-)
 Pulmo : Sp vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
 Abdomen :
 Inspeksi : datar lemas
 Palpasi : NTE (+), hepar dan lien ttb
 Auskultasi : BU (+)
 Ekstermitas : akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan Lab
 Leukosit : 17.000  SGOT : 29
 Eritrosit : 5,09 X 106  SGPT : 15
 Hemoglobin : 15,6  Ureum Darah :55
 Hematokrit : 42,5%  Creatinin Darah : 1,7
 Trombosit : 322.000  Gula Darah Sewaktu: 89
 MCH : 30,6  Chlorida : 102,0
 MCHC : 36,7  Kalium Darah : 1,76
 MCV : 83,5  Natrium Darah : 134
Foto Thorax

26 sep 2018 14 jan 2019

EKG
No. PROBLEM PLAN DX PLAN PLAN PLAN
EDUCATION MONITORING
LIST TX
w
1 Lemah badan Pemeriksa IVFD Edukasi Monitori
sejak 2 hari an darah NaCl pasien ng ttv
SMRS lengkap, 0,9% + tentang
K: 1,76 KCL 50 penyakit
Na: 134 Urinalisis mEq dan
tiap 12 pengobata
EKG jam n

2 Mual (+), muntah Pemeriksa Ranitidine Edukasi Monitorin

(-), nyeri tekan an darah 50 mg IV pasien g ttv,
epigastrium lengkap tiap 12 tentang kondisi
jam penyakit pasien
Domperid dan
one 10 mg pengobata
oral tiap 8 n
jam
 Resume
Pasien datang dengan keluhan utama lemah badan sejak 2
hari SMRS. Lemah badan dirasakan tiba-tiba dan dirasakan
pada kedua kaki, hingga pasien kesulitan berjalan. Batuk (-
), sesak (-). Mual (+), muntah (-) sejak 1 hari SMRS.
Penurunan nafsu makan (+). Demam (-), batuk (-), nyeri
ulu hati (+) BAB dan BAK tidak ada keluhan

PF: Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher: pembesaran KGB (-), Thoraks: cor/pulmo dbn
Abdomen: datar, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
 Resume
Diagnosis
-General weakness e.c electrolyte imbalance
-Sindroma dispepsia
Prognosis
 Ad Vitam : dubia
 Ad Functionam : dubia
 Ad Sanationam : dubia