Anda di halaman 1dari 17

Morning Report

edelweis
10/01/2019
 Pasien perempuan 46 tahun masuk ke RSUP Prof
Kandou Manado di Edelweis, pada tanggal
10/01/2019 2018 pada pukul 15.00

 Keluhan Utama : Lemah badan


IDENTITAS PASIEN
 Nama : AT
 Umur : 46 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : IRT
 Suku : Minahasa
 Agama : Kristen protestan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh lemah badan sejak 1 minggu SMRS.
Pasien mengeluh lemah badan sejak pasien BAB cair
sejak 5 hari SMRS. BAB cair 3-4 kali/hari 15-20 cc,
darah (-), lendir (-). Mual (+) muntah (-). Nyeri ulu
hati (+), demam (-), batuk (-), sesak (-). BAK tidak
ada keluhan. Pasien sudah pernah dirawat di irina C4
satu bulan yang lalu dengan keluhan utama yang
sama. Saat itu, pasien BAB cair sebanyak 1-2 kali/hari
selama seminggu. Pasien direncanakan dilakukan
kolonoskopi, tetapi pasien menolak dengan alasan
takut.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Ginjal  (USG abdomen) tumor padat ginjal kiri
Penyakit Jantung Koroner (-)
Hipertensi (-)
Asam urat (-)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat kebiasaan
- Pasien memiliki kebiasaan merokok ± setengah
bungkus/hari, namun pasien sudah berhenti
merokok ± 6 bulan SMRS.
- Kebiasaan mengonsumsi alkohol disangkal

Riwayat pengobatan
-
Riwayat keluarga
Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Tanda Vital :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 103 x/mnt
 R : 22 x/mnt
 S : 36,6
 SpO2 : 99%
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kepala : Konjungtiva anemis +/+, Sklera
ikterik -/-
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 JVP 5 + 0 cm H2O
 Thoraks :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : stem Fremitus kiri=kanan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi :
 Cor : SI-SII tunggal reguler, murmur (–) gallop (-)
 Pulmo : Sp vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
 Abdomen :
 Inspeksi : datar lemas
 Palpasi : NTE (+), hepar dan lien tidak teraba
 Auskultasi : BU (+) meningkat
 Ekstermitas : akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan Lab
 Leukosit : 10.600  SGOT :33
 Eritrosit : 4,23X106  SGPT : 24
 Hemoglobin : 9,8  Ureum Darah :21
 Hematokrit : 32,2%  Creatinin Darah : 0,4
 Trombosit : 688.000  Gula Darah Sewaktu: 111
 MCH : 23,2  Chlorida :94,6
 MCHC : 30,5  Kalium Darah : 2,48
 MCV : 76,1  Natrium Darah :131
Foto Thorax
EKG
EKG
No. PROBLEM LIST PLAN DX PLAN PLAN PLAN
EDUCATION MONITORING
TX
1 Lemah badan, Pemeriks NaCl Edukasi Monitori
Natrium Darah aan 0,9% 30 pasien ng ttv,
:131 darah tpm tentang kondisi
lengkap penyakit pasien
dan
pengobata
n
2 Mual (+) muntah Pemeriksa Metoclopr Edukasi Monitori
(-) an darah amid pasien ng ttv,
nyeri ulu hati lengkap 3x10 mg tentang kondisi
(+) IV penyakit pasien
Ranitidin dan
2x50mg pengobat
IV an
No. PROBLEM LIST PLAN DX PLAN PLAN PLAN
EDUCATION MONITORING
TX
3 BAB cair Pemeriks New Edukasi Monitori
berulang lebih aan diatabs pasien ng ttv,
dari 1 bulan darah 3x2 tab tentang kondisi
lengkap, PO tiap penyakit pasien
feses, kali dan
kolonosk BAB pengobata
opi cair n
4 Konjungtiva Pemeriksa Atasi Edukasi Monitorin
anemis (+) an darah penyakit pasien g ttv,
Hb: 9,8 lengkap, mendasar tentang kondisi
Blood penyakit pasien
smear dan
pengobata
n
Resume
Pasien mengeluh lemah badan sejak 1 minggu SMRS. Pasien
mengeluh lemah badan sejak pasien BAB cair sejak 5 hari
SMRS. BAB cair 3-4 kali/hari 15-20 cc, darah (-), lendir (-).
Mual (+) muntah (-). Nyeri ulu hati (+), demam (-). Pasien
sudah pernah dirawat di irina C4 satu bulan yang lalu
dengan keluhan utama yang sama. Saat itu, pasien BAB cair
sebanyak 1-2 kali/hari selama seminggu. Pasien
direncanakan dilakukan kolonoskopi, tetapi pasien menolak
dengan alasan takut.
Resume
PF: Kepala : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thoraks : cor / pulmo normal
Abdomen: Datar lemas, bising usus (+) meningkat, nyeri
tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

Diagnosis:
-Diare kronik e.c susp metastasis tumor padat ginjal kiri
-Sindrom dispepsia
-Anemia e.c chronic disease
-General weakness e.c hiponatremia
Prognosis
 Ad Vitam : dubia
 Ad Functionam : dubia
 Ad Sanationam : dubia