Anda di halaman 1dari 16

MORNING REPORT

OBS. DYSPNEU EC CHF NYHA III-IV,


TB PARU KLINIS KASUS BARU, DM
TIPE 2
OLEH : IVO AFIANI, S.KED
PEMBIMBING : DR.RANTI WALUYAN

KEPANITERAAN KLINIK SMF EMERGENSI MEDIK DAN BEDAH


RSUD DR.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2019
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Tanggal Lahir : 20/10/1957
• Umur : 61 th
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : DSN Pempadang, Landak
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Pembiayaan : BPJS Premi
KASUS

• Pasien datang dengan keluhan sesak ± 1 minggu SMRS.


PRIMARY SURVEY

• Airway:
Obstruction (-)
Snoring (-)
Gurgling (-)
Stridor (-)
Choking (-)
… PRIMARY SURVEY

• Breathing:
Respiratory :
Spontan (+)
RR : 28x/menit  25x/menit
Deviasi trachea (-)
Thorax : SNV (+/+), wh (-/-), rh (+/+)
SpO₂ : 92%  98% 02 nk 3lpm
… PRIMARY SURVEY

• Circulation:
Akral hangat
CRT <2”
HR: kuat angkat, irreguler 105x/menit
TD : 140/90 mmHg
… PRIMARY SURVEY

• Disability:
• GCS : M6V5E4
• Pupil : isokor, diameter OD/OS: 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
• GDS : 410 g/dL
… PRIMARY SURVEY

• Exposure:
• Temp : 36,8°C
• Jejas pada tubuh (-)
SECONDARY SURVEY

• Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS.

• A (Alergy) : tidak ada

• M (Medication) : OAT

• P (Past Medical History) : Hipertensi (+), DM (+), TB paru klinis kasus baru on OAT

• L (Last Oral Intake) : 2 jam SMRS


… SECONDARY SURVEY
• E (Event) :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Pada awalnya keluhan
sesak dirasakan hilang timbul, semakin lama dirasakan terus-menerus dan semakin
berat. Sesak dirasakan saat pasien beraktifitas ringan, dan istirahat. Sesak dapat
berkurang saat pasien berbaring. Pasien juga mengeluh badan terasa lemah.
Dirasakan saat sesak timbul. ± 3 hari SMRS, aktivitas pasien hanya tidur saja, tidak
mampu untuk berjalan. Pasien juga mengeluh batuk (+) berdahak hilang timbul.
mual (+), muntah (+) setiap makan. Nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (+).
Pasien tidur menggunakan 2 bantal. Pasien saat ini sedang dalam pengobatan TB
bulan ke-2. menurut keluarga pasien sudah ± 3 hari tidak minum OAT.
• Status Generalis • Thorax depan dan belakang
• Keadaan umum: Lemah • Inspeksi : simetris (+), sikatrik (-),
pelebaran sela iga (-) dan pelebaran • Abdomen
• Kesadaran : Compos mentis. GCS 15 pembuluh darah (-) • Inspeksi: Datar
• Tanda vital : • Palpasi: Trakea tidak deviasi, Fremitus • Auskultasi: bising usus (+)
• TD = 140/90 mmHg taktil dan fremitus vocal kanan = kiri. normal
• RR = 28 x/menit • Perkusi: Sonor kiri kanan, batas paru • Palpasi: nyeri tekan(+)
• N = 105 x/menit hepar ICS V linea midclavicularis epigastrium. Hepar dan lien
dextra,
• S = 36,8 0C tidak teraba pembesaran
• Auskultasi: SND ves (+/+), Rh(+/+),
• SpO₂ : 98% o2 nk 4 lpm Wh (-/-) • Perkusi : timpani pada
• Cor seluruh kuadran
• Kepala: Normochepal • Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat • Ekstremitas : Akral hangat,
• Mata: CA(-/-), SI(-/-), Isokor • Palpasi: iktus cordis teraba di ICS V CRT <2”, edama tungkai
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+) linea midclavicula sinistra (+/+)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-) • Perkusi: pekak, batas jantug kesan
normal
• Auskultasi: Bunyi jantung S1-S2 murni,
irregular, murmur (-) gallop (-)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Hemoglobin : 14,3 g/dL


• Leukosit : 5.810 /µL
• Trombosit : 306.000 /µL
• Hematokrit : 44,6 %
• Eritrosit : 4,96 x 106 /µL
• HBsAg : non-Reaktif
• HIV : non-Reaktif
• GDS : 410 g/dL
PEMERIKSAAN EKG

• Irama : Sinus
• Frekuensi : 105 bpm, irreguler
• Aksis : Normoaxis
• PR interval : 0,12
• Kompleks QRS : < 0,12
• Kesimpulan : Sinus, irreguler, PAC multiple , LVH
PEMERIKSAAN RONTGEN
• Trakea normal
• Cor: apeks ke laterokaudal, CTR
> 50%
• Pulmo: Corakan vascular kasar,
infiltrat pada pulmo dextra
• Sudut kostofrenikus lancip

Kesimpulan:
Kardiomegali
Bronkopneumonia dd TB paru
TERAPI PROGNOSA
Non medikamentosa Quo ad vitam: dubia ad
USULAN bonam
1. Tirah baring Quo ad functionam: ad
PEMERIKSAAN 2. Posisi semi fowler malam
- Pemeriksaan elektrolit 3. Batasi aktivitas Quo ad sanationam: ad
4. Diet TKTP bonam

DIAGNOSA KLINIS Medikamentosa


1. Terapi oksigen
• TB paru klinis kasus 2. Terapi cairan : IVFD Futrolit 15 tpm
baru 3. Antibiotik :Ceftriakson 1 gr/12 jam iV
4. PPI : Pantoprazole 40 mg /12 jam IV
• CHF NYHA III-IV 5. Antiemetik: Ondancentron 4 mg/ 8jam IV
• DM tipe 2 6. Diuretik : Furosemide 1 amp/12jam IV
7. Anti hipertensi : PO. Bisoprolol 1x 5 mg
8. FDC
9. Vit.B6 1x1 tab
Terimakasih