Anda di halaman 1dari 16

MORNING REPORT

OLEH : IVO AFIANI, S.KED


PEMBIMBING : DR.RANTI WALUYAN
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Tanggal Lahir : 20/10/1957
• Umur : 61 th
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : DSN Pempadang, Landak
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Pembiayaan : BPJS Premi
KASUS

• Pasien datang dengan keluhan sesak ± 1 minggu SMRS.


PRIMARY SURVEY

• Airway:
Obstruction (-)
Snoring (-)
Gurgling (-)
Stridor (-)
Choking (-)
… PRIMARY SURVEY

• Breathing:
Respiratory :
Spontan (+)
RR : 28x/menit  25x/menit
Deviasi trachea (-)
Thorax : SNV (+/+), wh (-/-), rh (-/+)
SpO₂ : 92%  98% 02 nk 4lpm
… PRIMARY SURVEY

• Circulation:
Akral hangat
CRT <2”
HR: kuat angkat, 105x/menit
TD : 140/90 mmHg
… PRIMARY SURVEY

• Disability:
• GCS : M6V5E4
• Pupil : isokor, diameter OD/OS: 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
• GDS : 410 g/dL
… PRIMARY SURVEY

• Exposure:
• Temp : 36,8°C
SECONDARY SURVEY

• Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS.

• A (Alergy) : tidak ada

• M (Medication) : OAT

• P (Past Medical History) : Hipertensi (+), DM (+), TB paru klinis kasus baru on OAT

• L (Last Oral Intake) : 2 jam SMRS


… SECONDARY SURVEY
• E (Event) :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Pada awalnya keluhan
sesak dirasakan hilang timbul, semakin lama dirasakan terus-menerus dan semakin
berat. Sesak dirasakan saat pasien beraktifitas ringan, dan istirahat. Sesak dapat
berkurang saat pasien berbaring. Pasien juga mengeluh badan terasa lemah.
Dirasakan saat sesak timbul. Aktivitas pasien hanya tidur saja, tidak mampu untuk
berjalan. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) setiap makan. Nafsu makan
menurun (+), nyeri ulu hati (+). Pasien saat ini sedang dalam pengobatan TB bulan
ke-2, dan sedang minum OAT, menurut keluarga pasien sudah ± 3 hari tidak minum
OAT.
• Status Generalis • Thorax depan dan belakang
• Keadaan umum: Lemah • Inspeksi : simetris (+), sikatrik (-),
pelebaran sela iga (-) dan pelebaran • Abdomen
• Kesadaran : Compos mentis. GCS 15 pembuluh darah (-) • Inspeksi: Datar
• Tanda vital : • Palpasi: Trakea tidak deviasi, Fremitus • Auskultasi: bising usus (+)
• TD = 140/90 mmHg taktil dan fremitus vocal kanan = kiri. normal
• RR = 28 x/menit • Perkusi: Sonor kiri kanan, batas paru • Palpasi: nyeri tekan(+)
• N = 105 x/menit hepar ICS V linea midclavicularis epigastrium. Hepar dan lien
dextra,
• S = 36,8 0C tidak teraba pembesaran
• Auskultasi: SND ves (+/+), Rh(-/+), Wh
• SpO₂ : 98% o2 nk 4 lpm (-/-) • Perkusi : timpani pada
• Cor seluruh kuadran
• Kepala: Normochepal • Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat • Ekstremitas : Akral hangat,
• Mata: CA(-/-), SI(-/-), Isokor • Palpasi: iktus cordis teraba di ICS V CRT <2”, edama tungkai
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+) linea midclavicula sinistra (+/+)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-) • Perkusi: pekak, batas jantug kesan
normal
• Auskultasi: Bunyi jantung S1-S2 murni,
regular, murmur (-) gallop (-)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Hemoglobin : 14,3 g/dL


• Leukosit : 5.810 /µL
• Trombosit : 306.000 /µL
• Hematokrit : 44,6 %
• Eritrosit : 4,96 x 106 /µL
• HBsAg : non-Reaktif
• HIV : non-Reaktif
• GDS : 181 g/dL
PEMERIKSAAN EKG
PEMERIKSAAN RONTGEN
TERAPI PROGNOSA
Non medikamentosa Quo ad vitam: dubia ad
bonam
USULAN PEMERIKSAAN 1. Tirah baring Quo ad functionam: ad
- Pemeriksaan elektrolit 2. Diet TKTP malam
Quo ad sanationam: ad
Medikamentosa bonam
DIAGNOSA KLINIS 1. IVFD Futrolit 15 tpm
• CHF NYHA III-IV 2. Antibiotik :Ceftriakson 1 gr/12 jam iV
• AF NVR 3. PPI : Pantoprazole 40 mg /12 jam IV
4. Antiemetik: Ondancentron 4 mg/ 8jam
• TB paru klinis kasus baru
IV
• DM tipe 2 5. Diuretik : Furosemide 1 amp/12jam IV
6. PO. Bisoprolol 1x 5 mg
7. FDC
8. Vit.B6
Terimakasih