MORNING REPORT

OLEH : IVO AFIANI, S.KED

PEMBIMBING : DR.RANTI WALUYAN
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Tanggal Lahir : 20/10/1957
• Umur : 61 th
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : DSN Pempadang, Landak
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Pembiayaan : BPJS Premi
KASUS

• Pasien datang dengan keluhan sesak ± 1 minggu SMRS.

PRIMARY SURVEY

• Airway:
Obstruction (-)
Snoring (-)
Gurgling (-)
Stridor (-)
Choking (-)
 … PRIMARY SURVEY

• Breathing:
Respiratory :
Spontan (+)
RR : 28x/menit  25x/menit
Deviasi trachea (-)
Thorax : SNV (+/+), wh (-/-), rh (-/+)
SpO₂ : 92%  98% 02 nk 4lpm
 … PRIMARY SURVEY

• Circulation:
Akral hangat
CRT <2”
HR: kuat angkat, 105x/menit
TD : 140/90 mmHg
 … PRIMARY SURVEY

• Disability:
• GCS : M6V5E4
• Pupil : isokor, diameter OD/OS: 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
• GDS : 410 g/dL
 … PRIMARY SURVEY

• Exposure:
• Temp : 36,8°C
SECONDARY SURVEY

• Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS.

• A (Alergy) : tidak ada

• M (Medication) : OAT

• P (Past Medical History) : Hipertensi (+), DM (+), TB paru klinis kasus baru on OAT

• L (Last Oral Intake) : 2 jam SMRS

 … SECONDARY SURVEY
• E (Event) :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Pada awalnya keluhan
sesak dirasakan hilang timbul, semakin lama dirasakan terus-menerus dan semakin
berat. Sesak dirasakan saat pasien beraktifitas ringan, dan istirahat. Sesak dapat
berkurang saat pasien berbaring. Pasien juga mengeluh badan terasa lemah.
Dirasakan saat sesak timbul. Aktivitas pasien hanya tidur saja, tidak mampu untuk
berjalan. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) setiap makan. Nafsu makan
menurun (+), nyeri ulu hati (+). Pasien saat ini sedang dalam pengobatan TB bulan
ke-2, dan sedang minum OAT, menurut keluarga pasien sudah ± 3 hari tidak minum
OAT.
• Status Generalis
• Keadaan umum: Lemah
• Kesadaran : Compos mentis. GCS 15
• Tanda vital :
• TD = 140/90 mmHg
• RR = 28 x/menit
• N = 105 x/menit
• S = 36,8 0C
• SpO₂ : 98% o2 nk 4 lpm
• Kepala: Normochepal
• Mata: CA(-/-), SI(-/-), Isokor
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-)
• Thorax depan dan belakang
• Inspeksi : simetris (+), sikatrik (-),
pelebaran sela iga (-) dan pelebaran
pembuluh darah (-)
• Palpasi: Trakea tidak deviasi, Fremitus
taktil dan fremitus vocal kanan = kiri.
• Perkusi: Sonor kiri kanan, batas paru
hepar ICS V linea midclavicularis
dextra,
• Auskultasi: SND ves (+/+), Rh(-/+), Wh
(-/-)
• Cor
• Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: iktus cordis teraba di ICS V
linea midclavicula sinistra
• Perkusi: pekak, batas jantug kesan
normal
• Auskultasi: Bunyi jantung S1-S2 murni,
regular, murmur (-) gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi: Datar
• Auskultasi: bising usus (+)
normal
• Palpasi: nyeri tekan(+)
epigastrium. Hepar dan lien
tidak teraba pembesaran
• Perkusi : timpani pada
seluruh kuadran
• Ekstremitas : Akral hangat,
CRT <2”, edama tungkai
(+/+)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Hemoglobin : 14,3 g/dL

• Leukosit : 5.810 /µL
• Trombosit : 306.000 /µL
• Hematokrit : 44,6 %
• Eritrosit : 4,96 x 106 /µL
• HBsAg : non-Reaktif
• HIV : non-Reaktif
• GDS : 181 g/dL
PEMERIKSAAN EKG
PEMERIKSAAN RONTGEN
 TERAPI PROGNOSA
Non medikamentosa Quo ad vitam: dubia ad
bonam
USULAN PEMERIKSAAN 1. Tirah baring Quo ad functionam: ad
- Pemeriksaan elektrolit 2. Diet TKTP malam
Quo ad sanationam: ad
Medikamentosa bonam
DIAGNOSA KLINIS 1. IVFD Futrolit 15 tpm
• CHF NYHA III-IV 2. Antibiotik :Ceftriakson 1 gr/12 jam iV
• AF NVR 3. PPI : Pantoprazole 40 mg /12 jam IV
4. Antiemetik: Ondancentron 4 mg/ 8jam
• TB paru klinis kasus baru
IV
• DM tipe 2 5. Diuretik : Furosemide 1 amp/12jam IV
6. PO. Bisoprolol 1x 5 mg
7. FDC
8. Vit.B6
Terimakasih