Anda di halaman 1dari 20

Laporan Jaga IGD

Februari 2019

Dokter Konsulen:
dr. Ranti Waluyan

Koass Jaga
Ivo Afiani,S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU


RSUD DR.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2019
Kasus
• Pasien datang dengan keluhan nyeri dan luka
dibagian pantat dan paha kiri sejak 2 hari SMRS.
Primary Survey
• Airway:
Obstruction (-)
Snoring (-)
Gurgling (-)
Stridor (-)
Choking (-)
…Primary Survey
• Breathing:
• Respiratory :
• Spontan (+)
• RR : 20x/menit
• Deviasi trachea (-)
• Thorax : SNV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
• SpO₂ : 99%
Identitas Pasien

• Nama : Tn. F
• Tanggal Lahir : 01/04/1967
• Umur : 51 th
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : DSN Serdang 003/001, Pemangkat
• Pekerjaan : Petani
• Status Pembiayaan : BPJS Jamkesmas
Anamnesis
• Keluhan utama: Sesak napas
• Keluhan tambahan: batuk berdahak, nyeri dada, demam

• Riwayat Penyakit sekarang


Pasien datang ke IGD RSAA Singkawang dengan keluhan sesak napas sejak 7
bulan SMRS. Sesak memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus, yang semakin memberat saat pasien beraktivitas. Sesak dirasakan
membaik saat pasien beristirahat, meminum obat, dan di uap dirumah. Sesak
disertai dengan rasa nyeri pada dada sebelah kanan. Pasien juga mengeluh
batuk sejak 5 tahun yang lalu. Batuk berdahak, berwarna putih. Batuk dirasakan
terus menerus dan memberat saat pagi hari. Pasien tidak ada minum obat untuk
batuknya. Pasien juga mengeluh sering bersin saat pagi hari, dan mengeluarkan
cairan bening. Pasien mengaku kaki kanan dan kiri sering mengalami bengkak
dan nyeri jika keluhan pasien memberat. Setiap malam hari, pasien sering
berkeringat dingin, dan badan terasa hangat, kadang-kadang pasien meriang,
dan pasien meminum obat penurun panas. Pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan, selama 6 bulan terakhir. Nafsu makan menurun.
• Sebelumnya 9 bulan yang lalu, pasien dirawat di RS
Vincentius, dengan keluhan yang sama. Hasil
rontgen thorak pasien menunjukkan kesan PPOK,
dan TB paru lesi luas aktif. Pasien dirawat selama
satu minggu dan pulang dengan keadaan membaik.
Keluhan sesak dirasakan kembali oleh pasien, dan
pasien berobat ke poli paru RSAA Singkawang, dan
mendapatkan pengobat OAT dengan 3 tablet obat.
Pada saat itu, pasien hanya meminum obat selama 1
bulan 12 hari, selanjutnya pasien tidak meminum
obat lagi, dikarenakan pasien merasa sudah
membaik. Saat sesak, pasien dirumah hanya diuap,
dan pasien merasa membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 2
kali
• Riwayat minum OAT selama 1 bulan 12 hari
• Riwayat penyakit jantung
• Riwayat maagh (+)
• Riwayat asma (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama
Riwayat Merokok dan Alkohol
• Pasien mengaku perokok aktif sejak umur 12 tahun,
dalam sehari mengkonsumsi rokok kira-kira 16 batang.
Saat ini pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 5
tahun yang lalu. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien
bekerja sebagai buruh tambang emas
Pemeriksaan fisik
• Status Gizi Kesan umum : Tampak Sakit Sedang
BB : 39 kg Kesadaran : Compos mentis
TB : 160 cm Tanda vital :
BMI : 15,23
TD : 110/80 mmHg
Kesan : gizi kurang
HR : 102 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 36,8 oC
SpO2 : 97 % dengan O2 NK 2 lpm
Pemeriksaan fisik
• Kulit : Sianosis (-), pucat (-), ruam (-), ikterik (-),
turgor kulit baik
• Kepala : Normocephal, hematom (-)
• Mata : CA (-/-), SI (-), mata cekung (-), edema
palpebra (-/-)
• Telinga : NT tragus (-/-), KGB (-/-)
• Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperemis(-)
• Mulut : Bibir kering (-), Laring hiperemis (-)
• Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan fisik
• Thorax
• Inspeksi : Asimetris, retraksi (-), massa (-), venektasi (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-), fremitus kanan
= kiri
• Perkusi : kanan dan kiri sonor
• Auskultasi :
Paru : Suara napas dasar vesikular (+ /+), Rhonki
(+/+), Wheezing (-/-)
Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), massa (-)
Auskultasi : BU (+) N
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak
hepar (+).
Palpasi : Soepl, NT (-)
Ekstremitas :
•Oedem - -
- -
•Akral hangat
•CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 29/9/2018
• HB : 12,8
• Leukosit : 14.300
• Trombosit : 184.000
• Ht : 40,2
• Eritrosit : 4,34
• Hitung jenis lekosit
Mid-cell : 4,1
Granulosit : 85,9
Limfosit : 10
• SGOT : 18
• SGPT : 23
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks PA 29/9/2018

1. Inspirasi cukup
2. Proyeksi AP
3. Marker kanan
4. Pencitraan normal
5. Jaringan lunak DBN
6. Tulang intak
7. Sudut costofrenikus kanan lancip,
kiri lancip
8. Diafragma kanan licin, kiri licin
9. Trakea letak tengah
10. CTR <50%
11. Corakan vascular meningkat,
terdapat cavitas dengan infiltrat
disekitarnya di apeks dan
perikardial kanan.
Kesan :
• TB paru aktif kasus lama
Diagnosis

1. Tuberculosis paru klinis kasus lalai berobat


2. Pneumonia
3. PPOK
4. Gizi kurang
Saran Pemeriksaan Penunjang
• Pem. Sputum
• Ureum/Creatinin
• EKG
• Spirometri
Tatalaksana
Medikamentosa Non Medikamentosa
• Terapi Oksigen • Tirah baring isolasi
• KIE
• Terapi cairan
Menjelaskan kepada keluarga
• Antibiotik pasien mengenai penyakit, terapi
• Mukolitik yang diberikan, dan prognosis.

• Terapi Inhalasi
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : bonam
• Ad sanactionam : dubia ad bonam