VAFO EN RECIEN

NACIDOS
DRA. ANNY R. CHERRES GARCIA
PEDIATRA NEONATÓLOGA
SERVICIO DE NEONATOLOGIA - HNGAI
A TRATAR:

 DEFINICIÓN
 INTRODUCCIÓN:
1. SOPORTE RESPIRATORIO DEL NEONATO ENFERMO
2. MECANISMO DE ACCIÓN
3. TERMINOLOGÍA Y DEFINICIÓN
 CUIDADOS DEL NEONATO VENTILADO
 ENTENDIENDO EL “SETTINGS” EN VAFO
 DESTETE DEL VAFO
 VAFO EN PREMATUROS
DEFINICION
 Es una forma de ventilación mecánica
que permite la entrega de peque ños
volúmenes corrientes (Vt ≤ EM 1‐3 ml/ g)
a frecuencias respiratorias
extremadamente altas (180‐900 x’)
 Utiliza una presión de distensión
constante (MAP) con variaciones de
presión que oscilan alrededor de la MAP
(ΔP) a frecuencias suprafisiológicas
INTRODUCCIÓN

 SOPORTE RESPIRATORIO DEL NEONATO ENFERMO

- Se considera una alternativa de tratamiento de la insuficiencia respiratoria neonatal : ↑ CO2 con
↓ pH de la sangre arterial y acompañado por ↓ PO2 que requiere ventilación mecánica.
- En pacientes con enfermedad pulmonar difusa: estrategia de alto volumen pulmonar para
conseguir un adecuado reclutamiento alveolar.
- RNpT con síndrome de dificultad respiratoria ( EMH): No ofrece ventajas comparándola con la
ventilación convencional en el soporte respiratorio inicial del síndrome de distrés respiratorio del
RNpT (A).
- Síndrome de fuga aérea: enfisema pulmonar intersticial, neumotórax y fístula broncopleural.
- Hernia diafragmática.
- Enfermedad pulmonar aguda sin respuesta a la ventilación mecánica convencional, candidata
de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO)

- An Pediatr (Barc). 2017.

- An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43
FRACASO DE VMC

 PaO2 < 50mmHg y/o PCO2 > 55mmHg.

 FR >60 x min.
 FiO2 >0.8
 PIP >18 en < 750g PN
 PIP >20 en 750 – 999g PN
 PIP >25 en 1000 – 1499g PN
 PIP >28 en >1499g
OBJETIVO:

 Disminuir la injuria pulmonar asociada a la ventilación y mejorar el

intercambio gaseoso en pacientes con insuficiencia respiratoria severa.
 La meta es lograr un reclutamiento o una capacidad residual funcional
(CRF) adecuada y evitar las grandes fluctuaciones de volumen.
INTRODUCCIÓN: MECANISMO DE
ACCIÓN
 La teoría del funcionamiento de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia
(VAFO) se basa en la estrategia de “pulmón abierto” y Volumen Tidal (Vt) bajo.
 Consiste en un circuito cerrado que mantiene una presión positiva continua,
con una bomba de pistón o una membrana vibrante integradas.
 Los movimientos del pistón o las oscilaciones de la membrana desplazan la
columna de gas del interior del circuito hacia el pulmón durante la inspiración
creando una presión positiva y la extraen durante la espiración al crear una
presión negativa ( activa)

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 35-44

An Pediatr (Barc). 2017.

INTRODUCCIÓN: ESQUEMA
SIMPLIFICADO
• Un flujo inspiratorio alto contra una
válvula espiratoria que mantiene
la presión positiva continua en la
vía aérea (CPAP).
• Se agrega un oscilador que
genera rápidas oscilaciones en el
sistema.

• REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1):

35-44
 TERMINOLOGÍA: PARÁMETROS QUE INFLUYEN
EN EL ADECUADO ESTADO DE VENTILACIÓN.
Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) Cantidad de O2 suministrada,
expresada como una fracción de 1 o
como un porcentaje.

Presión media de la vía aérea (MAP) La presión total (en cm H2O) dentro
de los pulmones a lo largo del ciclo
respiratorio: PIP, PEEP, Ti y Te. Junto
con la FiO2, influye en la oxigenación.

Volumen tidal (VT) El volumen de gas que entra en los

Volumen minuto(V min)
pulmones en una respiración;
expresado en mililitros (mL)
El volumen de gas que ingresa a los
pulmones en un minuto, expresado
en litros / minuto; afecta la
eliminación de CO2
TERMINOLOGÍA: Parámetros en alta
frecuencia oscilatoria (VAFO)

MAP Controla la oxigenación Configurar utilizando el

junto con el FiO2 control de PEEP
(ventiladores con modos
convencionales y de
HFOV) ajuste según los
requisitos de presión en
el modo convencional
(1–2 cm más alto)
Frecuencia Medida en Hertz ( HZ) son Establecer en un rango
60 oscilaciones por hertz de 8 a 10
AMPLITUD La variación alrededor Ajuste de acuerdo con
del MAP, conocida como la extensión del
Delta P o potencia y movimiento del tórax /
afecta al "movimiento" rebote y análisis de gases
del pecho; controla la en sangre.
eliminación de CO2
TERMINOLOGIA
CUIDADOS DEL NEONATO VENTILADO

Aspectos importantes a considerar en los neonatos con ventilación invasiva:

 El uso del tubo endotraqueal de tamaño correcto.
 La posición del paciente.
 La atención de enfermería.
 La kinesioterapia respiratoria,
 La sedación y la analgesia
 La prevención de infecciones: la neumonía asociada a ventilador y la
infección nosocomial.
 El tratamiento de complicaciones : las fugas de aire y hemorragia
pulmonar.
Canadian Respiratory Journal Volume 2018, Respiratory Care for the Ventilated Neonate
CUIDADOS DEL NEONATO
VENTILADO

TUBO
ENDOTRAQUEAL:
Qué tamaño utilizar ?
CUIDADOS DEL NEONATO
VENTILADO
TUBO ENDOTRAQUEAL:
- Para confirmar clínicamente la
intubación : una combinación de
signos clínicos (sonidos
respiratorios debajo de las axilas,
expansión torácica, aumento del
audífono, y condensación visible
en el tubo) y exhalaciones de
monitorización con CO2.
- La radiografía de tórax sigue
siendo el estándar de oro.
- Aunque otros métodos técnicos
han demostrado ser prometedores
(es decir, la ecografía), requieren
experiencia especial o no están
tan ampliamente disponibles.
TET: Posición

 La posición segura ideal para la punta TET es la posición media traqueal,

generalmente en el nivel T1-T2 .
 Sin embargo, en los neonatos < 1000 gr, el nivel de la carina puede ser tan
alto como T3, en lugar del T4 habitual, lo que colocaría la posición del
tracto medio ligeramente más alta.
 La longitud ideal del tubo: La regla común de "7-8-9", desarrollada por
Tochen, que en su forma simplificada podría traducirse como 6+ de peso
(para intubación orotraqueal), asume una relación lineal entre el peso
corporal y la longitud adecuada del tubo.
TET: Posición

 Peterson et al. y Amarilyo et al. cuestionaron estos hallazgos para los recién
nacidos < 100gr , ya que el uso de la fórmula de Tochen resultaría en
inserciones excesivamente profundas deTET, en ese subgrupo.
 Kempley et al. [28] demostraron una relación lineal entre la longitud del
tubo endotraqueal con la edad gestacional pero no con el peso corporal
y propusieron un modelo que usaba la edad gestacional (presentada en
forma de tabla) para una mejor predicción de la longitud.
 El tubo debe ser fijado asegurando el mínimo movimiento posible con la
cabeza del paciente mantenida en posición neutral . Se han informado
varios métodos para la fijación de tubos, pero actualmente hay evidencia
insuficiente para indicar un método particular sobre otro.
Canadian Respiratory Journal Volume 2018, Respiratory Care for the Ventilated Neonate
TET: Posición
POSICIÓN DEL PACIENTE

 En neonatos sometidos a ventilación mecánica (VM), se ha observado que

las posiciones distintas a la posición supina estándar, como la posición
prona, pueden mejorar el rendimiento respiratorio.
 Los beneficios de estas posiciones no se han definido claramente para los
neonatos críticamente enfermos que reciben VM
POSICIÓN DEL PACIENTE

 Un metaanálisis ( Rivas-Fernandez Et al.). Que incluyó 19 ensayos con 516

participantes, concluyó: una evidencia de una calidad baja a moderada
favorece la posición prona para una oxigenación ligeramente mejorada
en neonatos sometidos a VM.
 Sin embargo, no se encontró evidencia que sugiera que las posiciones
particulares del cuerpo durante la ventilación mecánica del neonato sean
efectivas para producir una mejora sostenida y clínicamente relevante.
 Los bebés prematuros, debido al riesgo de hemorragia intraventricular de
la matriz germinal y el efecto de la posición de la cabeza en el drenaje
venoso yugular, deben recostarse en la posición de la línea intermedia de
la cabeza, al menos cuando el riesgo de hemorragia es mayor , durante
los tres primeros días de vida.
KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA

 El neonato tiene características fisiológicas: como el mantenimiento y la

depuración de las vías respiratorias difíciles, calibre de las vías respiratorias
más pequeñas, pocas vías respiratorias colaterales, pared torácica
complaciente, mala estabilidad de las vías respiratorias y menor
capacidad residual funcional.
 Pequeñas cantidades de moco puede crear un gran aumento en la
resistencia de la vía aérea, lo que disminuye el flujo de aire y, sin flujo
espiratorio, las secreciones no se expulsan. Algunas maniobras de
kinesioterapia respiratoria pueden permitir suficiente flujo espiratorio sin
llevar al cierre de la vía aérea
KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA

 La presencia de un tubo endotraqueal se asocia con un aclaramiento

comprometido de las vías respiratorias, dificulta el reflejo de la tos, altera la
función mucociliar y puede aumentar la producción de moco.
 Las técnicas de kinesioterapia respiratoria producen efectos mecánicos en
los pulmones, mejoran la ventilación y facilitan la eliminación de las
secreciones para evitar la obstrucción bronquial, lo que permite un buen
mantenimiento de las vías respiratorias y facilita el destete del ventilador.
 Sin embargo, algunos autores informan que no hay pruebas suficientes
para determinar si la fisioterapia activa del tórax es beneficiosa para los
neonatos en la ventilación mecánica.
Calentamiento y humidificación del
aire inspirado
 Si la humidificación de los gases inspirados no se aborda de manera
adecuada: la disfunción ciliar, la inflamación y la necrosis del epitelio
pulmonar ciliado, la retención de secreciones secas, atelectasia, la
infiltración bacteriana de la mucosa pulmonar y la neumonía pueden
ocurrir.
 Un humidificador calienta y humidifica los gases suministrados al bebé
durante la ventilación mecánica a través de la línea inspiratoria del
circuito del ventilador.
PREVENCION DE INFECCIONES

 Neumonía asociada a ventilador (NAV): una infección pulmonar

diagnosticada en un paciente ventilado mecánicamente durante> 48 h.
 Es la segunda forma más frecuente de infección nosocomial complicación
que se produce a una tasa variable de 2,3 a 10.9 episodios por 1000 días
de ventilación en países desarrollados
PREVENCION DE INFECCIONES

 No existen criterios universalmente aceptados para diagnosticar NAV en el

período neonatal .
 Han sido utilizados en neonatos las pautas diagnósticas del NAV del centro de
control de enfermedades infantiles( < 12 m) .
 Criterios clínicos (al menos uno de los siguientes) : presencia de taquipnea,
apnea, y / o retracciones; > necesidad de suplementos O2 , y > parámetros
ventilatorios para lograr objetivos respiratorios, aumento de secreciones
respiratorias, incidencia de eventos de desaturación.
 Criterios radiológicos: infiltrados persistentes o consolidación en dos
radiografías secuenciales después del inicio de ventilación mecánica.
 Criterio microbiológico : aislamiento de un microorganismo obtenido por
lavado bronco alveolar o aislamiento de un microorganismo en hemocultivo
sin ningún otro foco o examen histopatológico.
PREVENCION DE INFECCIONES

 Factores de riesgo asociados a NAV : la duración de la ventilación

mecánica y los bebés < 1000gr. parecen ser los más significativos en
análisis multivariado .
 Los agentes más comunes involucrados en la NAV son las bacterias
gramnegativas (especialmente Pseudomona aeruginosa, especies de
enterobacter, y especies de Klebsiella).
 Las bacterias grampositivas como el estafilococos coagulasa negativos y
Staphylococcus aureus.
PREVENCION DE INFECCIONES: Qué
hacer?
 La educación y la higiene de las manos sigue siendo una muy importante
medida para controlar la incidencia de NAV.
 Deben incluir prácticas relacionadas a la posición de la cabeza.
 Uso de catéteres de succión multiusos cerrados, la frecuencia con la que
se deben cambiar los sistemas de aspiración, el cambio de rutina de los
circuitos respiratorios, la evaluación de la preparación para la extubación
y la evaluación cuidadosa de la necesidad de reintubación, el uso de
medicamentos que interfieran con la gástrica acidez, uso de antibióticos
para la descontaminación del intestino e higiene bucal, y uso de equipos
separados de succión oral y traqueal.
SEDACION Y ANALGESIA

 Ahora se sabe que los bebés prematuros son más sensibles al dolor que los
niños mayores y que la intubación y la ventilación mecánica invasiva
generan cambios fisiológicos determinantes. El estrés y el dolor, pueden
reducirse con sedantes y analgésicos.
 Un estudio reciente, incluyendo 18 UCIN europeas, mostró que sólo el 46%
de neonatos ventilados de forma invasiva recibieron evaluación continua
del dolor.
 Otro estudio documentó un uso generalizado, pero todavía muy variable
de analgesia / sedación y prácticas de evaluación del dolor en las UCIN
italianas, a pesar de la difusión de lineamientos nacionales.
SEDACION Y ANALGESIA

 Después de la evaluación correcta del dolor, debe hacerse el tratamiento

del dolor y el estrés.
 Se deben intentar intervenciones no farmacológicas: la succión no
nutritiva y la sacarosa.
 Su uso en neonatos extremadamente prematuros, inestable, ventilado
deben ser abordados.
 La administración de rutina de sedación o analgesia en neonatos
prematuros no se recomienda.
CUIDADOS DEL NEONATO EN VAFO

 Aspiración: no necesaria primeras 12 a 24 hrs a menos que el RN tuviera

secreciones previamente.
 Circuito cerrado: evita el desreclutamiento
 Auscultación: no desconectar , botón en espera . El RN queda en CPAP no
pierde volumen.
 Humidificación fundamental
 En circuitos cerrados es imprescindible respetar la altura de la bolsa de
agua destilada.
 ROTAR: cambios de posición cada 4 a 6 hrs.
ENTENDIENDO EL “SETTINGS” EN VAFO

 Para VAFO, la frecuencia de oscilaciones se expresa en Hertz. Hay 60

respiraciones en 1 Hz.
 Este modo entregará VT muy pequeños a tasas muy altas, por ejemplo 600
resp/min.
 La MAP se establece dentro de este modo y se manipula para controlar
oxigenación, y esto generalmente se establece por encima del MAP que
se dió para los modos convencionales (por ejemplo, 2 cm H2O más alto).

Continuing Nursing Education (CNE) Credit. J U LY / AUGUST 2 0 1 3 , VO L . 3 2 , NO. 4

ENTENDIENDO EL
“SETTINGS” EN VAFO
 La amplitud de presión (Delta P) es el
ajuste de "potencia" y determina la
intensidad de las oscilaciones (y, por lo
tanto, la extensión del "movimiento del
pecho" en el neonato).
 Aumentar el Delta P aumentará el
movimiento del tórax y aumentará la
altura del trazo de presión como se
muestra en la Figura. Esto controla el
volumen que entra en los pulmones y por
lo tanto controla eliminación de CO 2.
ENTENDIENDO EL “SETTINGS” EN VAFO
ENTENDIENDO EL “SETTINGS” EN VAFO
An. Pediatr (Barc). 2017
DESTETE DE VAFO

 Una vez que se ha conseguido reclutar el pulmón y las necesidades de

oxígeno han disminuido hasta aproximadamente 0,3-0,35 ( 50%) , se
procederá a intentar disminuir progresivamente la MAP cada 12 h,
manteniendo la FiO2 en los límites deseados.
 La velocidad de descenso dependerá de la enfermedad y del momento
evolutivo en el que se encuentre el paciente.
 Una vez que la MAP está por debajo de 10-12 cmH2O se considerará la
progresión hacia la extubación, que se puede realizar previo paso a
ventilación mecánica convencional o directamente desde VAF (con MAP
entre 8-10 cmH2O).

 An Pediatr (Barc). 2017.

VAFO EN NEONATOS prematuros

 En un metaanálisis Cochrane de 17 Estudios controlados, con un total de

3,652 pacientes, no hubo diferencias en la mortalidad a los 28 días en
neonatos prematuros con apoyo de ventilación convencional versus HFV.
 El efecto del HFV y la ventilación convencional en la DBP fue inconsistente
en todos los estudios, y hubo un significado límite a favor de HFV.

RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2011 VOL 56 NO 9

VAFO EN NEONATOS prematuros

 En 2010 se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis.

 datos de pacientes individuales de 12 Estudios controlados (n 3,229
pacientes) para comparar los resultados en los bebés prematuros que
recibieron HFOV (mayor presión media en la vía aérea) versus
convencional ventilación.
 No hubo diferencias en la DBP, mortalidad, o insulto neurológico. Sin
embargo, cuando se produjo la aleatorización anteriormente (dentro de
las 4 h), HFOV se asociaba con menos muerte y menos enfermedad
pulmonar crónica (p = . 01), menos fugas de aire, menos ligaduras
quirúrgicas del conducto arterioso permeable y menos retinopatía del
prematuro (estadio 2).
RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2011 VOL 56 NO 9
GRACIAS