MANAJEMEN NYERI

SARI MEISYAYATI
NYERI (DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI)

Perasaan tidak menyenangkan secara fisik dan emosi yang disebabkan karena
kerusakan jaringan .

• 50% pasien dirawat disebabkan adanya rasa nyeri yang dideritanya

• 15% diantaranya menderita nyeri sedang sampai berat
• 15% diantara pasien tersebut tidak puas dengan pereda nyeri yang
diberikan
PREVALENSI

• 70-90% pasien kanker menderita nyeri

• 50% pasien HIV menderita nyeri
• Nyeri merupakan gejala yang umum diderita manula
PATOFISIOLOGI NYERI

• Timbulnya nyeri, melibatkan susunan

jaringan syaraf yang komplek di otak
yang merespon stimulus yang berasal
dari syaraf sensori
 PROSES DASAR TRANSMISI NYERI

• Stimulasi
: terjadinya stimulasi pada ujung syaraf somatik atau viseral (nosiseptor) yang disebabkan karena sensitisasi
secara mekanik, kimiawi dan termal
• Transmisi
: terjadinya potensial aksi pada serat saraf Aδ dan C aferen sehingga terjadi transmisi informasi nyeri pada syaraf tulang
belakang yang melibatkan sejumlah neurotransmiter
• Persepsi
: persepsi nyeri bersifat individual yang dipengaruhi oleh kognitif dan kebiasaan
• modulasi
• : modulasi nyeri melibatkan mekanisme yang komplek, salah satunya dipengaruhi sistem opiat endogen
PENGGOLONGAN NYERI

• Nyeri nosiseptif
: Nyeri yang dipicu oleh stimulus pada nosiseptor sehingga lokasi timbulnya
nyeri dapat teridentifikasi umumnya terjadi secara akut
• Nyeri neurologik
: Nyeri yang terjadi karena gangguan pada proses sensori syaraf perifer atau
syaraf pusat, umumnya berlangsung secara kronis
MANIFESTASI KLINIS NYERI AKUT (NOSISEPTIF)
• Disebabkan karena invasi atau desktruksi atau tekanan pada struktur superfisial atau bagian
dalam organ (kulit, tulang, otot dan berbagai organ viseral)
• Nyeri digambarkan sebagai rasa seperti teriris, terbakar, tersengat dengan berbagai
intensitas dan lokasi yang bervariasi
• Gejala nyeri yang timbul dapat berubah-ubah
• Dapat timbul gejala non spesifik lain seperti cemas, depresi, ketakutan dan marah
• Nyeri akut dapat ditandai dengan terjadinya hipertensi, takikardia, midriasis, diaforesis
• Tidak memerlukan uji laboratorium karena nyeri merupakan gejala yang subjektif
MANIFESTASI KLINIS NYERI NEUROPATI

• Disebabkan oleh tekanan atau kerusakan pada struktur syaraf perifer,

otonom atau pusat
• Nyeri menyebar di daerah kulit dan syaraf perifer
• Sering digambarkan seperti rasa terbakar,atau linu yang dalam
MANAJEMEN NYERI

• Nyeri akut seringkali berhubungan dengan proses

penyembuhan
• Intensitas nyeri akut akan berkurang seiring
membaiknya kondisi
• Nyeri akut dapat berkembang menjadi nyeri kronik
• Nyeri yang tidak ditangani dapat menimbulkan stress,
hipoksia, hipertensi, aktifitas jantung yang berlebihan
• Nyeri kronis dapat memicu gangguan psikologis yang
berat serta ketergantungan dan kecanduan obat
analgesik
PRINSIP UMUM MANAJEMEN NYERI

• Manajemen nyeri bertujuan untuk mengurangi nyeri pada level yang bisa
ditoleransi bukan untuk menghilangkan nyeri secara total
• mulai dari dosis rendah dan pertahankan semaksimal mungkin
• Informasikan tujuan manajemen nyeri kepada pasien dan keluarganya
• Sesering mungkin mengunjungi dokter untuk memastikan, memvalidasi dan
memonitor titrasi obat
PRINSIP UMUM MANAJEMEN NYERI
• Mengedukasi pasien dan keluarga
• Lakukan investigasi secara bijak dan efektif
• Berikan pengobatan nyeri sesegera mungkin
• Sebisa mungkin gunakan sediaan analgesik oral
• Penggunaan analgesik secara reguler sesuai durasi efek
• Resepkan analgesik yang sesuai dengan tingkatan nyeri
• Lakukan titrasi dosis untuk penggunaan harian analgesik standar sampai nyeri reda
dan atau mulai muncul efek samping.
• Selalu menyiapkan dosis “breaktrough”
• Selalu menyiapkan adjuvan analgesik
PENILAIAN NYERI

• Skala verbal
• Skala visual
• Skala wajah
• TERAPI FARMAKOLOGI
• Analgesik non opioid
Pilihan yang diutamakan adalah analgesik yang paling efektif dan
memiliki efek samping paling sedikit yaitu : asetaminofen, asam asetil
salisilat dan antiinflamasi nonsteroid
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM
PENGGUNAAN ANALGESIK NON OPIOID
• Sering digunakan dalam dosis penuh
• Umum terdapat dosis maksimal (tidak bertambahnya efek analgesik meski
dosis ditingkatkan)
• Penggunaan analgesik disertai obat sitoprotektif tidak direkomendasi pada
pasien yang tidak memiliki gangguan lambung atau yang beresiko tinggi
• Analgesik Opioid
• Merupakan pilihan untuk langkah kedua dalam manajemen nyeri akut
• Diutamakan mengkombinasi analgesik opioid yang memiliki efek gabungan agonis dan antagonis
reseptor opioid untuk meminimalisasi efek sampingnya
• Pasien dengan nyeri berat seringkali membutuhkan analgesik opioid dosis tinggi dan dosis tidak
dapat diturunkan meski nyeri sudah berkurang
• Pada penggunaannya, seringkali nyeri masih dirasakan namun tidak lagi mengganggu pasien
JENIS ANALGESIK OPIOID YANG DAPAT
DIGUNAKAN
• Opioid lemah
• Kodein dan kombinasi kodein
• Kombinasi oksikodon
• Opioid kuat
• Morfin
• Hidromorfon
• Fentanyl
• Oksikodon
• metadon
FAKTOR-FAKTOR YANG MENDASARI PEMILIHAN
ANALGESIK OPIOID
• Tidak diinginkannya penggunaan opioid tertentu
• Tingkat keparahan nyeri
• Tipe nyeri
• Metabolit opioid
• Efek samping
• Jenis opioid yang tersedia
PEMILIHAN DOSIS ANALGESIK OPIOID YANG TEPAT
• Pasien pemula
• Dosis awal : 10-20 mg morfin tiap 4 jam
2-4 mg hidromorfin tiap 4 jam

5-10 mg oksikodon tiap 4 jam

• Pasien yang telah menggunakan opioid kuat namun tidak efektif atau hanya
menggunakan sewaktu-waktu
• Hitung dosis total harian analgesik opioid yang setara dengan dosis morfin per oral lalu
naikkan 25% dan bagi dosis tersebut untuk 6 x sehari untuk mendapatkan dosis awal
tiap 4 jam
PEMILIHAN DOSIS ANALGESIK OPIOID YANG TEPAT
• Pasien dengan nyeri yang tidak terkontrol
• Lakukan titrasi dosis sampai nyeri terasa reda
• Titrasi dapat dilakukan berdasarkan dosis harian, total dosis harian dihitung
menggunakan dosis reguler + dosis “ breakthrough”
• Dosis reguler yang baru dapat dihitung dengan penambahan 25 % dari dosis total
harian yang lama
• Dosis ganda dapat diberikan ketika menjelang tidur
• Lakukan pengaturan dosis atau ganti dengan opioid yang lain bila pasien mengalami
gagal ginjal atau hati
PEMILIHAN DOSIS “BREAKTHROUGH” YANG TEPAT

• Ekstra dosis analgesik untuk kondisi nyeri yang masih muncul (berlangsung beberapa
menit) pada penggunaan reguler opioid
• 50-100% dosis reguler tiap 4 jam atau 5-15% dosis total harian
• Dapat diberikan tiap jam opioid per oral atau ½ jam secara parenteral (s/d 3
dosis) diantara dosis reguler
• Dosis ditingkatkan setelah 4 interval pemberian sampai nyeri dapat dikontrol (butuh
pengawasan harian oleh dokter, perawat dan keluarga)
• Bila telah stabil, ganti dengan sediaan lepas lambat dengan interval 8-12 jam
TRANSDERMAL FENTANYL

• Direkomendasikan untuk kenyamanan pasien dengan kondisi nyeri sedang

• Petunjuk pemasangan patch (koyo’) harus dipatuhi agar kontaknya dengan
kulit maksimal
• Seringkali dibutuhkan waktu 24 jam untuk mencapai kondisi tunak (steady
state) setelah pemasangan pertama kali
• Tetap membutuhkan analgesik (jenis opioid kuat: morfin, hidromorfin) untuk
kondisi “break through”
REKOMENDASI DOSIS UNTUK FENTANYL
TRANSDERMAL
PEMILIHAN DOSIS YANG TEPAT UNTUK NYERI BERAT

• Nyeri berat yang meningkat umumnya jarang . Terjadi pada fraktur tulang,
pendarahan intraperitoneal
• Titrasi dosis dilakukan dengan analgesik parenteral dengan rute subkutan
atau infus intravena
ALASAN LAIN PENGGUNAAN OPIOID PARENTERAL

• Tidak bisa menelan

• Efek samping pada saluran cerna akibat penggunaan opioid oral (mual)
• Gangguan kognitif
• Pasien menolak minum obat
• Obstruksi usus
• Stomatitis berat
• Terlalu banyak tablet yang harus ditelan
PENGGUNAAN ADJUVAN PADA MANAJEMEN
NYERI
• Umumnya digunakan pada nyeri neuropati
• Penggunaan tiap adjuvan dilakukan selama 2-4 minggu untuk mengetahui
apakah dapat meningkatkan efektifitas manajemen nyeri
• Pada nyeri neuropatik tahap awal, deksametason dapat digunakan sebagai
adjuvan karena mampu menghambat udem perineural
ADJUVAN YANG SERING DIGUNAKAN

obat dosis Efek samping

Antidepresan trisiklik : 75-150 mg/hari secara peroral Mulut kering, sedasi,retensi
Amitriptilin, desipramin, nortriptilin urin,bingung
Antikonvulsan :
Karbamazepin 200-300 mg (3 atau 4 x sehari) Mual, sedasi
Asam valproat 250 mg (3 atau 4 x sehari) Sedasi
gabapentin 300-800 mg (4x sehari) Sedasi, ataksia, tremor

Anestesi lokal :
Mexiletin 200 mg (4 x sehari)
lidokain Subkutan/ infus
ALGORITMA MANAJEMEN NYERI
WHO 3-STEP
LADDER 3 SEVERE

Morphine
Hydromorphone
Methadone
Oxycodone
Fentanyl
+/- Adjuvants

2 MODERATE

A/Codeine
A/Hydrocodone
A/Oxycodone
Tramadol
+/- Adjuvants
1 MILD

A S A /N S A ID S
A cetam inophen
Cox-2
+/- Adjuvants
KENDALA DALAM MANAJEMEN NYERI

SUMBER PENYEBAB
TENAGA KESEHATAN KURANGNYA EDUKASI MANAJEMEN NYERI
KEKHAWATIRAN DAN MITOS TENTANG NYERI DAN
ANALGESIK OPIOID
KURANGNYA TINDAK LANJUT
PASIEN DAN KELUARGA MITOS TENTANG NYERI
ISU BUDAYA DAN AGAMA
FAKTOR SOSIAL DAN EKONOMI
SISTEM MINIMNYA STANDAR KONTROL NYERI
MINIMNYA SDM SPESIALIS DALAM PERAWATAN
PALIATIF DAN MANAJEMEN NYERI