• 1. DEFINICIÓN: Toda mordedura de serpiente con o sin inoculación de veneno que • puede producir manifestaciones locales o sistémicas. • 2. EPIDEMIOLOGIA: • • Ocurre mas en el hombre que en la mujer en una relación 3:1 especialmente en el intervalo de 15 a 44 años. • • El 90% de las mordeduras en Colombia son causadas por el género Bothrops que incluye mapaná y patoco. • En el Departamento del Atlántico ocurren en • promedio 50 accidentes ofídicos al año • • Los accidentes son más frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde. • 3. ETIOLOGIA • En Colombia existen tres géneros de importancia por la toxicidad de sus venenos: Género Bothrops: Responsable de más del 90% de los accidentes en Colombia. • • Bothrops Atrox/Asper: mapaná, mapaná rabo seco, talla X, boquidorá. Porthidium Lansberghi: patoco, patuquillo, Género Crótalos: Responsable del 5% de los accidentes en la Costa Atlántica. • • Crótalos durissus coumanensis: cascabel Género Micrurus: Causante de menos del 1% de las mordeduras en Colombia. • • Micrurus mipartitus: coral rabo de ají • • Micrurus dissoleucus: coral de la costa • 4.FACTORES DETERMINANTES DE GRAVEDAD PACIENTE • • El accidente siempre es grave en menores de 15 años • • Mordeduras en pantorrilla o sitio de grandes músculos • • Aplicar torniquete eleva el riesgo de necrosis local, excepto en mordeduras de coral. • • Más de seis horas de mordido sin recibir suero antiofídico • • Sensibilidad cardiaca intrínseca al veneno de bothrops, aumenta el riesgo de arritmia. • • Pacientes con antecedentes de anticoagulación, enfermedades renales, arritmias cardíacas. • 5. CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES • 1. Tamaño igual o > de 1 metro especialmente cascabel y mapaná • 2. Ofidio que fue agredido accidentalmente (pisado) o enfurecido por manipulación • 3. Accidentes ocurridos en horas de la noche por los hábitos nocturnos de las serpientes venenosas • 4. Mordedura del género micrurus por lo escaso del suero antiofídico antimicrúrico • 5. Mordeduras de mapana (bothrops asper) por su capacidad de producir arritmias • cardiacas y grandes sangrados. • 6.FISIOPATOLOGIA • EFECTOS LOCALES • Edema • Hemorragias local • Necrosis de al piel • Mionecrosis • 6.FISIOPATOLOGIA • EFECTOS SISTEMICOS • Hipotensión • Cambios en la hemostasia • Hemólisis • Nefrotoxicidad • Neurotoxicidad Severidad: • 7. MANIFESTACIONES CLINICAS • A. ACCIDENTES BOTHROPICO (mapaná, talla X, patoco) • LEVE • Lesión puntiforme doble o única acompañada de edema local moderado y localizado, discreta equimosis, dolor local ascendentes, sin hemorragia en otros órganos del cuerpo y tiempo de coagulación ligeramente alterado. • MODERADO • Edema en dos segmentos, pie y pierna, hemorragia en el sitio de la mordedura, sin necrosis o con pocas flictenas hemorrágica, a nivel sistémico presenta gingivorragía , hematuria, sangrado por sitios de venopunción, PT y TPT infinitos. • SEVERO • Edema que compromete tres segmentos, hemorragia local, abundantes flictenas hemorrágicas y necrosis local, a nivel sistémico hipotensión severa o choque, hemorragias en varios órganos a la vez: encías, aparato genitourinario, tubo digestivo y pulmones, TP y TPT infinitos. • B. ACCIDENTRE CROTALICOS (cascabel) • LEVE • Manifestaciones locales: huella de colmillos, dolor moderado tolerable, hipoestesia y parestesia local, sangrado escaso.
• No manifestaciones sistémicas.
• Laboratorios sin cambios.
• MODERADO • Manifestaciones locales: igual al leve. • Manifestaciones sistémicas: • astenia, adinamia, mialgias. • Paresia no progresiva de pares craneanos. • Laboratorios; índice ictérico y reticulocitos ligeramente elevados, BUN y creatinina normales o un poco elevados, huellas de albúmina, hemoglobina y pigmentos biliares en orina, hemólisis leve, alteración no progresiva del urograma. • SEVERO • M. locales: igual al leve. • M. sistémicas; fascies neurotóxicas, paralisis flácida simétrica progresiva de pares craneanos y extremidades, ptosis palpebral, visión borrosa, paresia de músculos oculomotores, diplopía, paresia de músculos cervicales posteriores, disartria, disfagia, déficit progresivo de la conciencia saliva espesa, diseña y cianosis, coluria, hemólisis grave con ictericia. • C. ACCIDENTES MICRURICO. (Corales, coral rabo de ají) • LEVE
• En el sitio de la mordedura hay dolor y edema
mínimos, escaso y breve sangrado por los orificios dejados por los colmillos, entumecimiento. • MODERADO
• Después de dos horas aparecen las
manisfestaciones paralíticas, sensación de fatiga, ptosis palpebral, oftalmoplejia, visión borrosa o diplopía, debilidad de músculos respiratorios. • SEVERO
• Cuando además de los anterior hay perdidas
del equilibrio, dolor en mandíbula, disfagia, sialorrea, voz debíl, dificultad para caminar y respiratorios puede conducir al paro respiratorio y a la muerte si tratamiento no adecuado y oportuno. • 8. TRATAMIENTO
• A. ACCIDENTE BOTHROPICO (Mapaná, talla X, patoco)
• Realice historia clinica completa.
• Retire torniquetes si están colocados y no aplique NADA I.M. • Utilice Dipirona I.V. diluida según dosis por edad y peso para analgesia efectiva • No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le control de las hemorragias • Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o monovalente antibothrops según esquemas. • Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o hartman), toma de signos vitales, toma de tension arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable, oxigenoterapia y si el niño esta en shock: 30ml por kilo de SSN o lactato. Se repite la operación hasta cuando mejore la presión arterial • Medir volumen urinario: Normalmente los niños eliminan más de 1 ml por kg/h. Si el volumen urinario no es el adecuado, puede tratarse de una insuficiencia renal aguda. • Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere Necrosis Tubular • Aguda. La orina oscura o rojiza indica presencia de hematuria en los envenenamientos moderados o severos. • Antibióticos: penicilina cristalina: Niños 200.000 UI/kg. Día. En caso de necrosis extensa considere clindamicina o sulbactan ampicilina • Se solicita tiempo de coagulación, de protombina o cuantificación del fibrinógeno sérico al ingreso, a las 6, 12, 24 y 48 horas. • Recuento de plaquetas diario durante 3 días. • El TPT, el TP o el fibrinógeno se normalizan usualmente entre 6 y 24 horas. • Si hay trombocitopenia, las plaquetas se normalizan en 3 o 4 días. • Cuidado de la herida basta con el lavado con agua estéril y jabón • La profilaxis para el tétano se hace en el segundo día de tratamiento con antioxina o en toxoide según el estado inmune del paciente • B.ACCIDENTE CROTALICO. • Realice historia clinica completa. • Retire torniquetes si están colocados y no aplique NADA I.M. • Utilice Dipirona I.V. diluida según dosis por edad y peso para analgesia efectiva • No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le control de las hemorragias • Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o monovalente según esquemas. • Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o hartman), toma de signos vitales, toma de tension arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable, oxigenoterapia y si el niño esta en shock: 30ml por kilo de SSN o lactato. • Se repitela operación hasta cuando mejore la presión arterial. • Se mide la eliminación urinaria y se observa su aspecto; se solicita ionograma y creatina al ingreso, a las 12 horas y luego cada 24 horas durante 5 días. • La orina color rojizo o marrón oscuro indica mioglobulinuria por rabdomiolisis • Si es posible se solicita CPK en suero • Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere Necrosis Tubular Aguda. • Del 15 al 20% de los pacientes requerirán soporte ventilatorio. • La profilaxis para el tétano se hace en el segundo día de tratamiento con antitoxina o toxoide según el estado inmune del paciente. • C.ACCIDENTE MICRURICO (Medidas de soporte) • Vigile función respiratoria. Un alto porcentaje de los pacientes mordidos por corales requieren sopore ventilatorio por parálisis de los músculos respiratorios. • Las mordeduras de micrurus no evolucionan hacia necrosis, ni compromenten el estado de coagulación por tal motivo no requieren estricta vigilancia de T.P. plaquetas o CPK • No requieren antibióticos de rutina, salvo que se sospeche que el paciente esté desarrollando neumonía por uso de ventilador. • MODO DE APLICACIÓN • • Agregar el total de ampollas que le corresponden al paciente según la clasificación de la gravedad del envenenamiento en 200 – 250cc de solución salina al 0.9% para adultos y 100cc para niños. • Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si no hay ningún tipo de reacción se pasa el resto de la solución en 30 a 60 minutos. • En las primeras 24 horas de la aplicación del antiveneno, siendo más frecuentes en las primeras dos horas, pueden aparecer las Reacciones Adversas Tempranas (RAT´s), las cuales pueden ser leves, moderadas o graves. • Lo más común es la aparición de taquicardia, hipotensión, rash, escalofrío, prurito, urticaria, broncoespasmo, sibilancias y dolor abdominal. • TABLA 7. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE OFÍDICO CROTÁLICO. • ENVENENAMIENTO • MANIFESTACIONES CLINICAS • • LEVE • Edema 1-2 segmentos • Con o sin desfibrinación • Mialgias leves • No neurotoxicidad ni nefrotoxicidad • SEROTERAPIA • 5 frascos de suero polivalente INS/ Probiol • PARACLINICOS • HLG-Plaquetas • TP, TPT,Fibrinógeno • Creatinina, BUN, ionograma, CPK – MB • Citoquímico de orina cada 24 horas hasta la mejoría • • • • MODERADO • Edema hasta 3 segmentos • Desfibrinación • Trombocitopenia • Fascies miasténicas- mialgias • Mioglobinuria ( orina oscura) • No nefrotoxicidad • • • 10 frascos de suero polivalente INS/ Probiol • • • HLG-Plaquetas • TP, TPT,Fibrinógeno • Creatinina, BUN, ionograma, CPK – MB • Citoquímico de orina cada 24 horas hasta la mejoría • • • GRAVE • Edema hasta 3 segmentos • Desfibrinación intensa • Trombocitopenia • Fascies miasténicas- mialgias • Mioglobinuria ( orina oscura) • Falla renal en el 20-30%* • • • 20 frascos de suero polivalente INS/ Probiol • HLG-Plaquetas • TP, TPT,Fibrinógeno • Creatinina, BUN, ionograma, pH - gases CPK – MB • Citoquímico de orina, depuración de creatinina, cada 24 horas hasta la mejoría • CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO BOTHROPICO Y TRATAMIENTO SUGERIDO SEGÚN EL ANTIVENENO DISPONIBLE. • • ENVENENAMIENTO • LOCAL • SISTÉMICO • DOSIS INICIAL ANTIVENENO • • No envenenamiento • Dolor leve • No hemorragias • No edema • Signos vitales normales • Coagulación normal • Observe por período de 6 horas • Repita pruebas de coagulación • • • • LEVE • • Edema 1-2 segmentos • Aumento perímetro < 4 cm • Equimosis, hemorragia local escasa • Usualmente no flictenas • No necrosis • • No hemorragia sistémica • Coagulación normal o alterada • • Neutralice mínimo 100mg de veneno (2-4 fcos) • 2 fcos suero del INS* • 4 fcos suero Probiol o Bioclón • • • • • • MODERADO • • Edema en 2 a 3 segmentos • Hemorragia local activa • Flictenas • No necrosis • Gingivorragia • Hematuria • Equimosis • Sangrado en sitios de venopunción o heridas recientes • Pruebas de coagulación infinitas • No compromiso hemodinámico • • Neutralice mínimo 200 mg de veneno (4-8 fcos) • 4 fcos suero INS • 8 fcos suero Probiol o Bioclón • • • • • GRAVE • • Edema de toda la extremidad • Compromiso de tronco, cara, cuello, genitales • Hemorragia local activa • Flictenas abundantes • Necrosis superficial o profunda • Síndrome compartimental • Mordedura por Bothrops > 1 metro, que consulte < 2 horas • Por la asociación con necrosis. • • Hipotensión • Colapso cardiovascular por hipovolemia • Síndrome hemorrágico • CID • Sangrado en SNC • Falla renal aguda o crónica agudizada • Falla orgánica múltiple • Pruebas de coagulación infinitas • REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS SEGÚN EL MECANISMO IMUNOLÓGICO • • REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS (RAT´s) • MECANISMO INMUNOLÓGICO • • ANAFILACTOIDES (90%) • Prueba de sensibilidad negativa • Activación del complemento (C3a y C5a) el cual actúan como anafiltoxina estimulando la degranulación de mastocitos y basófilos • ANAFILÁCTICAS (10%) • Prueba de sensibilidad positiva • Mediadas por IgE en pacientes previamente sensibilizados. Son la minoría • • PIROGÉNICAS • Por contaminación de los equipos usados para infundir el antiveneno o del mismo antiveneno • El Antiveneno Eficaz para la mordedura de Serpientes Venenosas
Su fórmula a base de Inmunoglobulina Equina
Concentrada permite tratar con excelentes resultados el accidente ofídico, si es utilizado a tiempo. • Olvídese de los tratamientos empíricos a base de bebedizos, unturas, amuletos, descargas eléctricas, succiones o rezos, son totalmente íneficaces y con ello sólo consigue agravar los riesgos del accidentado.