PATIENT SAFETY

PERTEMUAN KE-

MANAJEMEN RISIKO RS

DR. HM YULI PRAPANCHA SATAR, MARS

D III PERUMAHSAKITAN FKUI
PENGERTIAN
- PATIENT SAFETY : FIRST DO NO HARM “SUMPAH HIPOKRATES”
- SIX SIGMA QULAITY 3 DEFECTS PER MILLION (DPM) 99,999%
PABRIK INTERNATIONAL : 230 DPM
HOSPITALS : 6000 – 300000 DPM
- TO ERR IS HUMAN (10 M / 999)
→ 44000 s.d. 98000 KEMATIAN / TH KARENA KODICAL ERROR (USA)
→ 3,7 ADMISION RS DG KTD
- ASPEK KP
→ UNDER USE
→ OVER USE
→ MIS USE
SUMBER MEDICAL ERRORS
TRANSCRIPTION 14% : IDENTIFIKASI PASIEN, JENIS KELAMIN, UMUR
RUANG RAWAT, TEST YG DILAKUKAN,
DOKTER PJ

DISPENSING 14 % : SALAH OBAT

ADMINISTRASI 26 % :

ORDERING 49 % : TDK JELAS

LINGKUNGAN DG RISIKO TINGGI (RS)

HIGH VOLUME : PASIEN, RESEP, PERINTAH DOKTER

HIGH SPEED : EMERGENCIES, TURN OVER STAF

HIGH STRESS : OVER WORKED, SANGAT SENSITIF

LINGKUNGAN DG RISIKO TINGGI (RS)

DANGEROUS DRUGS : OBAT DG EFEK KUAT, LOOK A LIKE, SOUND

A LIKE

DANGEROUS DEVICES : PERALATAN BERBAHAYA

DANGEROUS PROCEDURES : HIGH RISK, IRREVERSIBLE

LINGKUNGAN DG RISIKO TINGGI (RS)
BUDAYA DIAM (CULTURE OF SILENCE)
- COLLEGIAL SILENCE
- HIERARCHICAL SILENCE
- BUDAYA MENGHAKIMI
- PENYAKIT MENUTUPI MEDICAL ERROR
- INCOHERENT
- PASIEN YG TDK BISA BICARA (BAYI)
- SALING LEMPAR TANGGUNG JAWAB
- MED REK BURUK
- DUAL MANAGEMENT (YANMED, ADM)
- BANYAK ERROR ADALAH (KNC)
LOOK ALIKE SOUND ALIKE
- ULTRALET - ULTRACEF
- LO SEC - LASIC
- KEMASAN VIAL - HEPARIN DE INSULIN
- SUPPOSITORY DG ORAL CAPSULE
- AIR DG ALKOHOL
- KEMASAN OBAT DG SABUN CAIR
- 10 U DG 100 , D/C DISCHARGE ATAU DISCONTINUE
- IV & IM, ARTERY & VENA
TOTAL QUALITY MANAGEMENT
- PRODUK BERMUTU
- PROSES BERMUTU
- SDM BERMUTU
- REKANAN BERMUTU
- KEBIJAKAN BERMUTU
MELIHAT PASIEN SBG SAU KESATUAN

PERAWAT
DOKTER
ADMINISTRASI
BEDAH

PASIEN
X RAY
LAB

HOUSE KEEPING GIZI

PENDEKATAN VS PENDEKATAN
SYSTEM
- SEBAG BESAR ERROR DILAKUKAN OLEH TENAGA
YG KOMPETEN
- YHE BEST PEOPLE WHO MAKE THE WORST
MISTAKE
- LINGK YG SAMA DPT MENIMBULKAN KESALAHAN
BERULANG
- BUILD IN QUALITY (DESIGN ERRORS OUT OF THE
SYSTEM)
PENDEKATAN QUALITY
- QUALITY PD SUMBERNYA DAN PD AWALNYA (ZERO
ERROR, ZERO ACCIDENT, ZERO INSPECTION

- QUALITY DLM FAKTA (PERIKSA SI PEMERIKSA,

TEMUKAN DEFECTS PILIH YG TERBAIK BUANG YG
BURUK)
MENERIMA
- JANGAN MEMBUAT DEFECTS

MELEWATKAN
- CLEAR STANDARD, UP TO DATE STANDARD
KARAKTERISTIK QUALITY
PROCES : AUTOMATIC ERROR CORRECTION
PRODUCT : AUTO LOAD, AUTO FOCUS
UNIK : TDK BERFUNGSI BILA TERHUBUNG DG KONEKTOR
BERBEDA
OBAT : SINGLE DOSE
ALAT : DPT MUDAH DIBEDAKAN YG SDH DIPAKAI DAN BELUM
HANYA DPT DIOPERASIKAN PD KONDISI, VOL, WAKTU M
DATA ENTRY : NILAI ABNORMAL TDK BISA ENTRY
TEMAPT TIDUR : PASIEN TDK BISA JAUH (45 % CLINICAL INCIDENTS)
TANDA PENUNJUK : JELAS TERLIHAT RINGKAS
FARMASI : VISUAL CONTROL (71 % MENURUNKAN ERROR)
BUDAYA : MERUBAH BUDAYA DIAM, BUDAYA TDK KAKU → BUDAYA
AMAN DAN MAU MELAPOR
MASALAH QUALITY
- 80 % MASALAH KRN MANAGEMENT DAN 20% KRN PEKERJA
(DEMING)

- QUALITY BERAWAL DI RUANG PIMPINAN (JURAN)

- BUDAYA DIAM : MELAPOR TANPA NAMA

- STAF YG TERBATAS BILA HARI LIBUR

- PETUGAS YG TERLATIH DAN TERMOTIVASI TERBATAS

ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO

- ANALISIS KUALITATIF MEMENTUKAN DERAJAT RESIKO BERDASAR

DAMPAK DAN PROBABILITASNYA

- DAMPAK : AKIBAT INSIDEN YG SEBERAPA BUAT AKIBAT YG

DIALAMI MULAI DR TDK ADA CEDERA S.D. MENINGGAL (TABEL 1)

- PROBABILITAS / FREKUENSI
SEBERAPA SERING INSIDEN TERJADI (TABEL 2)
 TABEL 1
PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

TINGKAT DESKRIPSI DAMPAK

RESIKO
1 TIDAK SIGNIFIKAN TDK ADA CEDERA

2 MINOR - CEDERA RINGAN MIS LUKA LECET

- DPT DIATASI DG PERTOLONGAN PERTAMA
3 MODERAT - CEDERA SEDANG MIS LUKA ROBEK
- BERKURANGNYA FUNGSI MOTORIK/SENSORIK/
PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL
(REVERSIBLE), TDK BERHUB DG PENYAKIT
- SETIAP KASUS YG MPANJANG PERAWATAN
4 MAYOR - CEDERA LUAS/BERAT MIS CACAD, LUMPUH
- KEHILANGAN FUNGSI MOTORIK/SENSORIK/
PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL
(REVERSIBLE), TDK BERHUB DG PENYAKIT
5 KATASTROPIK KEMATIAN YG TDK BERHUB DG PERJALANAN PENYAKIT
 TABEL 2
PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 SANGAT JARANG/ RARE ( >5 TAHUN / KALI )
2 JARANG / UNLIKELY (>2 - 5 TAHUN /KALI )
3 MUNGKIN / POSIBLE ( 1 – 2 TAHUN / KALI)
4 SERING / LIKELY (BEBERAPA KALI / TAHUN)
5 SANGAT SERING / ALMOST CERTAIN (TIAP MINGGU /
BULAN)
 TABEL 2
PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI
PROBABILITAS TDK SIGNIFIKAN MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK
1 2 3 4 5
SANGAT SERING MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
TERJADI (TIAP
MG / BULAN)
5
SERING TERJADI MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
(BEBERAPA
KALI/TH)
4
MUNGKIN MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
TERJADI (1- <2
KALI/TH)
3
JARANG TERJADI RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
(>2 - <5 KALI/TH)
2
SANGAT JARANG RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
TERJADI (> 5
KALI / TH )
1
 TABEL 4
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

EKSTRIM (SANGAT RISIKO EKSTRIM, DILAKUKAN RCA PALING LAMA 45 HARI

TINGGI) MEMBUTUHKAN TINDAKAN SEGERA, PERHATIAN SAMPAI KE
DIREKTUR
HIGH (TINGGI) RISIKO TINGGI, DILAKUKAN RCA PALING LAMA 45 HARI KAJI
DG DETIL & PERLU TINDAKAN SEGERA SERTA
MEMBUTUHKAN PERHATIAN TOP MANAGEMEN
MODERATE (SEDANG) RISIKO SEDANG, DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA
PALING LAMA 2 MINGGU MANAJER/PIMPINAN KLINIS
SEBAIKNYA MENILAI DAMPAK TERHADAP BIAYA & KELOLA
RISIKO
LOW (RENDAH) RISIKO RENDAH, DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA
PALING LAMA 1 MINGGU DISELESAIKAN DG PROSEDUR
RUTIN
SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITY

CARA MENGHITUNG : DG MATRIKS GRADING RESIKO ( TABEL 3)

- FREKUENSI PD KOLOM KIRI

- DAMPAK PD BARIS KE ARAH KANAN

- TETAPKAN WARNA BENDS ; TTK TEMU FREK & DAMPAK

- SKOR RESIKO MENENTUKAN PRIORITAS RESIKO, BILA ADA 2

INSIDEN DG SKOR SAMA MAKA PRIORITAS BERDASAR WARNA