Dokter Pembimbing :
dr. Henry Panjaitan, Sp.JP
Penyusun :
Miduk Persada Panjaitan (17010032)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. KS
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Suku : Batak
Agama : Islam
Alamat : Jl. Protokol Suka Maju Pahae
Tanggal Masuk : 08– 01 – 2019 ( 00.10 WIB)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Telaah :
Os datang ke IGD Rumah Sakit Murni Teguh rujukan dari RSUD
Tarutung dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang sudah dialami sejak
2 hari yang lalu dan memberat 1 hari ini. Nyeri dirasakan seperti tertimpa
beban berat dan menjalar ke bahu dan lengan. Nyeri dada timbul tidak
dipengaruhi dengan aktivitas dan menetap ± 30 menit, tidak berkurang
meskipun beristirahat. Saat nyeri dada muncul os juga mengeluhkan
keringat dingin tanpa mual dan muntah. Os juga mengeluhkan sesak napas
yang tidak berkurang dengan istirahat. Os sudah dirawat di RSUD
Tarutung selama 1 minggu dan tidak ada perbaikan. Os mengatakan
menggunakan 2-3 bantal pada saat tidur untuk mengurangi sesaknya..
Keluhan jantung berdebar debar (-), tungkai bengkak (-), batuk (-), demam
(-). Os mempunyai riwayat merokok selama >15 tahun 1-2 bungkus/hari.
Riwayat Penyakit Terdahulu : - CHF
- Hipertensi
Riwayat Pemakaian Obat : - Aspilet
- ISDN
Riwayat Penyakit Keluarga : -
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/110mmHg
Nadi :107x/i, regular, t/v: kuat
Pernafasan :28x/i
Temperatur : 36,4ºC
Skala Nyeri :7
Keadaan Gizi :
TB: 170 cm
BB: 85 Kg
Palpasi
HATI
Pembesaran :
Permukaan :
Pinggir : TDP
Nyeri Tekan :
Asites :
Hepatomegali :
LIMFA
Pembesaran : TDP
EKSTREMITAS
Pitting edema : tidak dijumpai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
11/11/2018
Darah Rutin
Hb : 14,5 g% 12,5 – 16 g%
Leukosit : 9,90 x 106/m3 4 – 10,5 x 106/mm3
Trombosit : 198 x 103/mm3 150 – 450 x 103/mm3
Eritrosit : 4,82 % 4,70 – 6 %
Hematokrit : 47,3 42-52 %
KGD
KGD ad random : 140 mg/dL < 130 mg/dL
Elektrolit
Natrium : 151 mmol/L 135 – 147 mmol/L
Kalium : 5,10 mmol/L 3,5 -5,5 mmol/L
Klorida : 112 mmol/L 94 – 111 mmol/L
Kalsium : 8,8 mg/dL 9 – 11 mg/dL
Fungsi Ginjal
Urea : 153 mg/dL 13 – 43 mg/dL
Kreatinin : 3,10 mg/dL 0,9 – 1,3 mg/dL
Troponin T : TDP
EKG
08/01/2019
Interpretasi :
Ritme : Sinus Rhythm
Rate : HR 85x/menit
Axis : Normo Axis
Gelombang P : 2 kotak kecil (0,08 s)
Interval PR : 5 kotak kecil (0,2 s)
Kompleks QRS : Normal (0,08-0,10 detik)
Interval ST : ST- Elevasi : II. III, aVF
Kesan : akut STEMI inferior
Foto Thoraks
Cor membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo :
- Hilus normal
- Corakan bronkovaskular meningkat
- Tampak infiltrat dan fibrotik dilapang atas paru kanan
- Tampak infiltrat dilapang tengah sampai bawah paru kiri dan lapang tengah
paru kanan
Kesan :
Kardiomegali
Bronkopneumonia bilateral
Angiografi Coronary
Tidak dilakukan karena keadaan umum pasien tidak mendukung dan high
risk of CIN 26% ( CKD G4)
Echocardiogram
Tidak dilakukan karena keadaan umum pasien tidak mendukung (sesak
napas)
DIAGNOSA BANDING :
STEMI Inferior Killip II
CHF
DIAGNOSA KERJA :
STEMI Inferior Killip II
PENATALAKSANAAN :
Awal masuk rumah sakit MTMH :
1. Fase Akut di UGD
a. Bed rest total
b. Oksigen 2-4 liter/menit
c. Pemasangan IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
d. Obat-obatan :
Inj. Furosemide 40 mg/12 jam
ISDN 3x5 mg
Ticagrelor 2x90 mg
Aspilet 1x80 mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
Simvastatin 1x 40 mg
Spironolaktone 1x25 mg
e. Monitoring jantung
f. Pemeriksaan Laboratorium ( Darah lengkap, Faal Ginjal, Elektrolit dan
Enzim Jantung)
2.Fase perawatan biasa (Ruangan rawat inap)
a. Bed rest total
b. Pemasangan IVFD NS 10 gtt/i
c. Obat-obatan :
Inj. Furosemide 40 mg/12 jam
ISDN 3x5 mg
Ticagrelor 2x90 mg
Aspilet 1x80 mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
Simvastatin 1x 40 mg
Spironolaktone 1x25 mg
Laxadin Syrup 2xC1
d. Pro PCI ke Cath Lab jika keadaan umum mendukung
e. Konsultasi internis mengenai peningkatan fungsi ginjal (urea : 153
mg/dL dan kreatinin : 3,10 mg/dL)
Echocardiography jika keadaan umum mendukung
Bab IV. Pembahasan
Sindroma koroner akut dengan elevasi segment ST atau
disebut juga STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) adalah
oklusi koroner akut dengan iskemia miokard berkepanjangan
yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian miosit
kardiak. Kerusakan miokard yang terjadi tergantung pada letak
dan lamanya sumbatan aliran darah, ada atau tidaknya kolateral,
serta luas wilayah miokard yang diperdarahi pembuluh darah
yang tersumbat
Penegakan diagnosa pada STEMI meliputi
timbulnya gejala klinis berupa nyeri dada tipikal
yang muncul tanpa dicetuskan oleh aktivitas dan
tidak berkurang saat istirahat & nitrat,
berlangsung >20 menit. Dapat disertai dengan
peningkatan rangsang simpatis berupa mual,
muntah dan keringat dingin. Pada pemeriksaan
penunjang didapati peningkatan segmen ST di 2
lead berurutan disertai dengan peningkatan
enzim jantung troponin I/T dan CKMB.
Terdapat beberapa sistem dalam menentukan prognosis pasca
IMA. Prognosis IMA dengan melihat derajat disfungsi ventrikel kiri secara
klinis dinilai menggunakan kalsifikasi killip:
Kelas Definisi Proporsi Pasien Mortalitas
I Tidak ada tanda gagal 40-50% 6
jantung kongestif
II + S3 dan/atau ronki 30-40% 17
basah di basal paru
III Edema paru akut 10-15% 30-40
IV Syok Kardiogenik 5-10% 60-80
Penatalaksanaan
Teori Pada pasien ini
1. Primary PCI Oksigen 2-4 liter/menit
2. Fibronilitik/ Inj. Furosemide 40 mg/12 jam