Optimalisasi Klaim Pasien BPJS

Sigit Sugiyanto
Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan
oleh dokter pada akhir episode perawatan yang
menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau
pemeriksaan lebih lanjut.

Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih

yang menggunakan sumber daya paling banyak.

Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan

pada akhir episode perawatan, maka gejala utama,
hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau
masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama.
18

Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai

diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada
sebelum pasien masuk rawat dan membutuhkan
pelayanan kesehatan setelah masuk maupun
selama rawat.
Contoh: Diabetes, Hypertension, dll

Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam

masa perawatan dan memerlukan pelayanan
tambahan sewaktu episode pelayanan, baik
yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau
muncul akibat dari pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien
Contoh: Wound infection, Pneumonia, dll.
´ DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan
diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10
serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah
dilaksanakan dan membuat resume medis pasien
secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.

´ KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan
prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat
pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9
CM untuk prosedur/tindakan
FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI KUALITAS KODING

Ø Koder
Ø Dokter
Ø Dokumentasi
Ø Kebijakan
 PERAN PENULISAN
DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG

ü Penulisan diagnosis tdk Kode Tarif

lengkap INA-CBG rumah sakit
ü Pengkodean salah salah salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam

penerapan sistem kode INA-CBG
Dispute Klaim Verifikasi
 Kasus Rawat Jalan

Potensi tidak Layak Klaim :

(Perpres 82 Tahun 2018)
• KLL
• Kecelakaan Kerja
• Kasus Kriminal, kekerasan seksual,
penganiyaan
• Kasus Dokter Gigi Umum
• Tujuan Kosmetik
• Percobaan bunuh diri
• Kontrasepsi
 Diagnosa yang Sering Dispute

• Penyakit Dalam • SMF Anak

– DM – Bronkopneumonia
– Bronkopneumonia – Febris unspesifik
– Gastritis – Kejang Demam
– CHF dengan ALO – DHF
– Anemia – Tifoid Fever
– CKD – TTN
– Hipokalemia
 Diagnosa yang Sering Dispute

• Bedah Umum • THT

– Appendicitis – Sinusitis
– STT
• Rajal : Letak ditangan,
punggung dan kaki
– Selulitis
– Abses / Ulkus
• ObsGyn • Mata
– PEB – Katarak
– KPD – STT Palpebra
– Ab Incomplete dengan kuret – Pterigium
• Paru • Syaraf
– Bronkopneumonia – Stroke
– Efusi Pleura
 Kasus Rawat Jalan UGD
Kriteria Emergensi menurut Perpres 82 Tahun 2018
1. Mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/ lingkungan
2. Adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
3. Adanya penurunan kesadaran
4. Adanya gangguan hemodinamik dan / atau
5. Memerlukan tindakan segera
 Kasus Rawat Jalan UGD
Faktor yang Membantu tim Casemix
1. Kelengkapan anamnesa dalam resume UGD
2. Pencatatan pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis
Terima Kasih