Anda di halaman 1dari 17

Laporan Jaga

Tim Jaga:
dr. Habibie Hasyim
Dr. Husni Gunawan
Identitas Pasien

 Nama : Tn MS
 Umur : 56 tahun
 MR : 70.61.89
 Alamat : Desa Lingga Kec.
Simpang Empat
 Status : Menikah
 Pembayaran : BPJS
WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

00.25 wib Pasien diterima Dilakukan Primary survey


di IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 38x/menit
Circulation (C) : nadi 120x/menit
regular isi cukup TD 170/100 mmHg
Disabilty : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vaskular, foley kateter,


membuat permintaan laboratorium

DPJP : dr. Alwi Thamrin Nasution,


SpPD,KGH
Anamnesis
Keluhan Utama:
Sesak Nafas
Telaah:
Hal ini dialami pasien sejak satu hari ini, semakin memberat dalam 2 jam SMRS.
Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Sehari sebelumnya
pasien mengakui banyak meminum air yang semakin memperberat sesak
nafasnya. Riwayat terbangun malam hari karena sesak disangkal pasien.
Riwayat memakai 2-3 bantal saat tidur disangkal pasien. Nyeri dada tidak
dijumpai.
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas, mual dan muntah disangkal pasien.
Riwayat muntah darah disangkal pasien. Saat ini pasien tidak mengeluhkan
batuk, demam tidak dijumpai. Pasien mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak 1
hari ini.
Nyeri pinggang tidak dijumpai.BAK berpasir, berbatu dan berdarah seperti air
cucian daging disangkal oleh pasien. Menurut pengakuan pasien volume BAK
dengan frekuensi 2-3 kali/hari (± 1 botol aqua sedang 600 cc).
Riwayat sakit darah tinggi baru diketahui Os satu tahun ini, dengan TD sistole
tertinggi 180/110 mmHg, dan tidak teratur minum obat, riwayat sakit gula
disangkal pasien.
BAB tidak ada keluhan,
RPT : Hipertensi
RPO : Captopril
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
05.00 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Compos Mentis, nadi 96 x/menit reguler, kuat t/v cukup,
RR 26 x/menit, TD 170/100 mmHg, temp 36,60C.
BB 80 kg/TB 168 cm : 28,34 (IMT /kesan obesitas)

Kulit : pucat (+)


Kepala : tidak ada deformitas
Rambut : tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cm H2O, pembesaran KGB
(-)
Thoraks :
Paru
• Inpeksi : Simetris fusiformis
• Palpasi : Stem Fremitus Kanan = kiri
• Perkusi: Sonor kedua lapangan paru
• Auskultasi :
• SP: vesikuler di kedua lapangan paru
• ST : ronkhi basah basal (+) pada lapangan paru
bawah
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
05.00 WIB Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis
kanan.
- Batas jatung kiri linea midclavicularis sinistra sela
iga IV 1 jari lateral
- Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur
dan gallop tidak dijumpai

Abdomen:
- inspeksi : simetris
- Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/renal tidak teraba
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi: Peristaltik normal
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN

Ekstremitas :
• Superior : Akral hangat, CRT <3’, edema (-
/-)
• Inferior : akral hangat, CRT <3’, edema
(+/+)
Hasil Pemeriksaan Lab RSUP HAM (29/05/2018)

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan

Hb g/dl 7.8 12-16

Leukosit /μl 8,830 4,000-11,000

Trombosit /μl 281,000 150,000-450,000

MCV fL 92 81-99

MCH pg 29.8 27-31

MCHC g/dL 32.4 21-37

Neutrofil % 64.10 50-70

Limfosit % 26.90 20-40

Monosit % 4.10 2-8

Eosinofil % 4.70 1-3

Basofil % 0.20 0-1

Kesan: Anemia Normokrom Normositer


Hasil Pemeriksaan Lab RSUP HAM (29/05/2018)

Kimia Klinik Satuan Hasil Rujukan


Analisa Gas Darah
• pH 7.300 7.35-7.45
• pCO2 mmHg 31.0 38-42
• pO2 mmHg 172.0 85-100
• Bikarbonat (HCO3) U/L 15.3 22-26
• Total CO2 U/L 16.3 19-25
• Kalebihan Basa (BE) U/L -10.0 (-2) – (+2)
• Saturasi 02 % 99.0 95-100
Metabolisme Karbohidrat
• Glukosa darah mg/dL 161 <200
sewaktu

Kesan : Asidosis
Metabolik terkompensasi
Hasil Pemeriksaan Lab RSUP HAM (29/05/2018)

Kimia Klinik Satuan Hasil Rujukan


Ginjal
• Blood Urea Nitrogen mg/dL 70 8-26
(BUN)
• Ureum mg/dL 150 18-55
• Kreatinin mg/dL 13.16 0.7-1.3
Elektrolit
• Natrium mEq/L 128 135-155
• Kalium mEq/L 4.3 3.6-5.5
• Klorida mEq/L 102 96-106
Hasil EKG(29/05/2018)

Irama : Sinus ritme, normo axis, QRS rate 100x/menit, P wave (+)
normal, PR interval 0,12 detik, QRS duration 0,08 detik, LVH (-), VES (-)
Kesan: Normo EKG
Ro. Thoraks

Ro. Thoraks : Trakea medial, corakan vascular normal, infiltrate (-), sudut
kostoprenikus lancip, CTR > 50 %
Kesan : Kardiomegali
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
1 Akut on CKD Anamnesis Rencana Diagnostik: Klinis
Sesak nafas (+) Urinalisa, RFT ulangan per 3 Vital sign
badan lemas (+) hari RFT, AGDA
Riw. Hipertensi (+) USG ginjal dan sal. Kemih Urin Output

TD : 170/100 mmHg RR : 38 x /i Rencana Terapi :


Nadi : 120 x/i Temp : 36,7 0C • Tirah baring
• O2 2-4 lpm nasal canul
Laboratorium : (Kp)
Hb 7.8 • Diet ginjal 1700 kkal + 48
Leukosit 20,830 gr protein
Ureum: 150 • IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/I
Creatinine:13.16 (mikro)
GFR : 7 • Inj. Furosemide 20 mg/12
jam
AGDA • Tab Amlodipin 1 x 10 mg
pH 7.3 • Tab Valsartan 1 x 80 mg
pCO2 31.0
pO2 172.0 R/ HD Cito!
Bikarbonat (HCO3) : 15,3
BE – 10.0

Mata : anemis (+/+)


Ekstremitas : pitting oedem (+/+)

Hasil Urinalisa :

Dapat dipikirkan suatu CKD stg V ec Hipertensi


nefropathy
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
2. Anemia Anamnesis: Rencana Diagnostik: Laboratorium dan
Muka Pucat (+), lemas (+) Anemia profile Klinis
(SI / TIBC / Feritin)
Pemeriksaan Fisik: Reticulosit count
Conjuntiva Anemis (+/+) Feses rutin

Lab:
Hb: 7.8 Rencana
MCV: 92, MCH: 29,8 Atasi penyakit dasar
MCHC: 32,4

Dapat dipikirkan suatu


anemia normokrom
normositer ec penyakit kronis
dd defisiensi besi
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
3 Anamnesis: Rencana Terapi: Tekanan darah
Riwayat hipertensi dengan - Amlodipin 1 x 10 mg
Hipertensi tensi tertinggi 180/110 - Vallsartan 1 x 80 mg
stage 2
Pemeriksaan fisik:
TD : 170/100

Dapat dipikirkan suatu


Hipertensi stage 2
TERIMA KASIH

DRS