JURNAL READING

Efficacy of Intravenous Dexamethasone to Reduce

Incidence of Postoperative Sore Throat
Dipanjan Bagchi, Mohan Chandra Mandal, Sabyasachi Das, Tirtha Sahoo, Sekhar Ranjan Basu, Sanhita Sarkar
Department of Anaesthesiology, North Bengal Medical College, West Bengal, India
Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology: Oct-Dec 2012: Vol 28: Issue 4

Oleh: dr Yakup

Pembimbing: dr Mariza Fitriati SpAn

1
Pendahuluan
• Sakit tenggorokan dan suara serak merupakan
penyulit yang sering terjadi setelah intubasi
endotrakeal, dimana angka kejadiannya antara 6.6-
90%.
• Insiden tergantung banyak faktor seperti umur, jenis
kelamin, ukuran ETT, tekanan cuff, lama penempatan
tube, waktu dan manipulasi yang dibutuhkan saat
intubasi, suctioning lewat tube dan lain-lain.
• Pada beberapa penelitian dilaporkan bahwa
penggunaan azulene sulfat, ketamin gargle, steroid gels,
dan steroid injeksi dapat menurunkan insiden sakit
tenggorokan setelah operasi.

2
Pendahuluan
 Penelitian pada jurnal ini dibuat untuk
membuktikan efektivitas profilaksis
dexamethasone iv untuk mengurangi
insiden sakit tenggorokan post operasi
pada populasi di Timur Laut India.

3
Bahan dan Metode
• Penelitian ini dilakukan sekitar 3 bulan dari
Juni - September 2011 setelah mendapat
persetujuan dari komite etik.
• Jumlah sampel 96 pasien baik laki-laki
maupun perempuan.
• Kriteria inklusi: umur 18-60 tahun, PS ASA I
dan II, operasi elektif dengan perkiraan
waktu operasi 45 menit sampai 3 jam yang
membutuhkan GA intubasi.

4
Bahan dan Metode
• Kriteria ekslusi: operasi daerah mulut dan
faring, operasi yang tidak bisa diperkirakan
lamanya (lebih dari 3 jam), anticipated
difficult airway, intubasi dilakukan lebih dari 3
kali, terlihat adanya trauma saat intubasi,
penggunaan NGT dan tampon, pasien dg
ISPA, pasien dengan terapi steroid.
• Penelitian sebelumnya menunjukkan
perbedaan insiden sakit tenggorokan sebesar
30% ketika menggunakan dexamethasone.

5
Bahan dan Metode
 Berdasarkan hal tersebut, 20% perbedaan
pada insiden sakit tenggorokan
postoperatif dalam 1 jam post ekstubasi
dianggap relevan secara klinik, 44 pasien
dibutuhkan pada masing-masing grup
dengan asumsi α error 0,05 dan power
study (1-β) 80%.
 Angka dropout diijinkan 10%.
 96 pasien dibutuhkan sebagai sampel.

6
Bahan dan Metode
 Pasien secara acak dibagi menjadi 2 grup, grup
dexamethasone (grup A, n=48) dan grup normal saline (grup
B, n=48) dengan bantuan komputer.
 Semua pasien mendapat alprazolam 0.5 mg peroral malam
hari sebelum operasi dan mendapat midazolam 0.05 mg/kg,
ranitidin 50 mg, ondansetron 4 mg iv 15 menit sebelum mulai
operasi.
 Saat di kamar operasi pasien grup A mendapat
dexamethasone 0.2 mg/kg iv diencerkan dengan normal
saline menjadi 4 cc, sementara pasien grup B mendapat 4 cc
normal saline iv sesaat sebelum induksi. Obat disiapkan dan
disuntikkan oleh ahli anestesi yang tidak terlibat penelitian.

7
Bahan dan Metode
 Anestesi dilakukan dengan induksi propofol 2
mg/kg setelah preoksigenasi 3 menit, relaxan
dengan rocuronium, intubasi dilakukan oleh ahli
anestesi dengan ETT no 8-8.5 untuk laki-laki
dan ETT 7-7.5 untuk perempuan (Paramount
Surgimed Ltd., New Delhi, India).
 Laringoskopi menggunakan McIntosh blade
ukuran 3 atau 4
 Maintanance anestesi menggunakan N2O,
oksigen dan isofluran.

8
Bahan dan Metode
 Saat selesai operasi orofaring dilakukan penghisapan
secara hati-hati dengan suction kateter 14 Fr, sebelum
ekstubasi diberikan reversal dengan neostigmin dan
glycopyrrolate.
 Penilaian insiden sakit tenggorokan, batuk, dan suara
serak dilakukan oleh residen yang tidak terlibat dalam
penelitian saat 1, 6 dan 24 jam post ekstubasi di ruang
PACU (post anesthesia care unit). Sakit tenggorokan,
batuk dan suara serak dinilai dengan 4-point scale.
 Semua pasien diikuti sampai 24 jam post ekstubasi dan
penelitian dilakukan hanya sampai pada titik itu.

9
Bahan dan Metode
Pasien / sampel

Premedikasi Alprazolam 0.5 mg peroral malam

Midazolam 0.05mg/kg, ranitidin 50mg, ondancetron 4mg
15 menit sebelum induksi

Grup A (Dexamethasone 0.2mg/kg) Grup B (Normal Saline/Placebo)

Induksi propofol 2mg/kg, rocuronium

Intubasi ETT 8.0-8.5 (laki-laki), 7-7.5(perempuan)

Operasi 45 menit -3 jam

Maintanance isofluran, O2, N2O

Operasi selesai, penghisapan secara hati-hati, reversal

(neostigmin+glycopyrrolate), ekstubasi

Penilaian sakit tenggorokan, batuk, suara serak pada 1,6,24 jam

post ekstubasi di ruang PACU

10
Bahan dan Metode
 Data penelitian dibagi menjadi numerikal
(continuous dan discrete) dan kategorikal
(nominal dan ordinal), kemudian diolah dengan
SPSS for windows (versi 12).
 Data numerikal dianalisa dengan independent
sample t-test dan data kategorikal dianalisa
dengan Chi-square test.

11
Hasil Penelitian

12
Hasil Penelitian

13
Hasil Penelitian

14
Hasil Penelitian

15
Hasil Penelitian

16
Hasil Penelitian

17
Hasil Penelitian
 Penurunan insiden sakit tenggorokan 1 jam
post ekstubasi sekitar 30% ketika
menggunakan profilaksis dexamethasone iv.
 Efektivitas profilaksis dexamethasone iv
dalam menurunkan sakit tenggorokan 1 jam
post ekstubasi setelah dihitung adalah 61,2%.
 Hasil penelitian ini juga dapat dinyatakan
dengan NNT (Number need to teat) 3.3
pada 1 jam post ekstubasi.

18
Diskusi
 Penelitian ini menunjukkan bahwa profilaksis
dexamethasone iv dapat menurunkan insiden
sakit tenggorokan pada 1, 6 dan 24 jam post
ekstubasi.
 Peneliti tidak memasukkan pasien dengan posisi
prone karena cedera pada mukosa orofaring
atau trakea lebih besar, begitu pula pasien
dengan operasi kepala atau leher, ada perubahan
posisi, intubasi sulit dengan percobaan intubasi
berulang dan bronkoskopi.

19
 Diskusi
 Insiden sakit tenggorokan, batuk dan suara serak
postoperatif masih tinggi (6.6-90%), hal ini berbanding
lurus dengan ukuran diameter ETT, low volume-high
pressure cuff, prosedur intubasi sulit atau percobaan
berulang-ulang, bergeraknya ETT selama operasi,
penghisapan berlebihan pada faring saat ekstubasi.
 Sakit tenggorokan postoperatif kemungkinan disebabkan
oleh proses inflamasi aseptik karena iritasi mukosa faring
saat laringoskopi, mukosa trakea karena cuff ETT dan
trauma jaringan saat proses intubasi dan ekstubasi.

20
Diskusi
 Penggunaan steroid profilaksis dapat
menurunkan insiden sakit tenggorokan dan
batuk saat bangun kemungkinan dengan cara
memperbaiki proses inflamasi akibat trauma
jaringan tersebut.
 Proses anti inflamasi ini meliputi penghambatan
migrasi leukosit, penghambatan pengeluaran
sitokin, menghambat proliferasi fibroblast,
menghambat metabolisme asam arakidonat dan
produksi leukotrin-B4.

21
Diskusi
 Park et al. menemukan penurunan insiden
sakit tenggorokan 1 jam post ekstubasi
sebesar 22% dengan profilaksis
dexamethasone iv 0.1 mg/kg dan 42% dengan
0.2 mg/kg, penurunan 30% insiden sakit
tenggorokan pada 24 jam dengan 0.2 mg/kg.
 Thomas et al. melaporkan 36.3% penurunan
pada semua insiden sakit tenggorokan 24 jam
post ekstubasi dengan dexamethasone 8 mg.

22
Diskusi
 Penelitian lain melaporkan penurunan insiden sakit
tenggorokan 2 jam post ekstubasi sebesar 56.7%
ketika menggunakan 0.1 mg/kg dexamethasone.
 Keterbatasan penelitian ini tidak mengukur tekanan
cuff, tidak menggunakan bronkoskopi fiber optik
untuk menilai kerusakan jaringan.
 Sakit tenggorokan, suara serak dan batuk tidak bisa
dinilai secara obyektif karena terdapat variasi inter-
individu sehingga peneliti menyadari timbulnya bias
selalu ada.

23
Critical Appraisal Therapy
1. Apakah alokasi subyek penelitian ke
kelompok terapi atau kontrol betul-betul
secara acak (random) atau tidak ?
◦ Ya
◦ Pasien secara acak dibagi dalam 2 grup
dengan bantuan komputer

24
Critical Appraisal Therapy
2.Apakah semua keluaran (outcome)
dilaporkan?
◦ Ya
◦ Outcome pasien dilaporkan semua termasuk
karakteristik pasien, insiden batuk, suara serak,
sampai pasien yang dikeluarkan karena data
tidak lengkap/hilang juga dilaporkan.

25
Critical Appraisal Therapy
3. Apakah lokasi studi menyerupai lokasi
anda bekerja atau tidak?
– Tidak jelas
– Lokasi penelitian tidak disebutkan dengan
jelas.

26
Critical Appraisal Therapy
4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan?
◦ Ya
◦ Untuk semua tes, nilai P dua sisi kurang dari
0.05 dianggap signifikan.

27
Critical Appraisal Therapy
5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan
dapat dilakukan di tempat Anda bekerja
atau tidak?
◦ Ya.
◦ pemberian profilaksis dexamethasone
sebelum operasi dapat dilakukan di RSU Dr
Soetomo.

28
Critical Appraisal Therapy
6.Apakah semua subyek penelitian
diperhitungkan dalam kesimpulan?
◦ Ya.
◦ Sebanyak 96 sampel: 48 sampel
dexamethasone dan 47 sampel kontrol, 1
sampel dari kontrol dikeluarkan karena tidak
memenuhi persyaratan

29
 Nyberg Score
No Kriteria Skor Ket erangan

1 Purpose of the study (tujuan penelitian) 2 Menentukan efektivitas

Jelas : 2, kurang jelas : 1, tidak jelas : 0 profilaksis dexamethasone iv
dalam mengurangi insiden
sakit tenggorokan 1 jam post
ekstubasi

2 Patient selection (seleksi pasien) 2 Kriteria inklusi dan eksklusi

Jelas : 2, kurang jelas : 1, tidak jelas : 0 jelas

3 Type of trial (tipe penelitian) 2 Dexamethasone dan normal

Kontrol jelas/adekuat atau kontrol saline (placebo)
tidak adekuat tapi objektif : 2
Tidak ada kontrol tp perlu u/ cegah bias
atau dilakukan objektif :1
Tidak adekuat / tidak objektif : 0
30
 Nyberg Score
No Kriteria Skor Ket erangan
4 Design of study (metode 2 Penelitian dilakukan dengan
penelitian) double blind, randomized
Double blind atau single blind dgn control trial
pengukuran efektifitas secara lab. :
2
Single blind atau non blind dgn
pengukuran objektif : 1
Non blind : 0
5 Randomization of patients to 2 Randomisasi dilakukan
treatment (randomisasi) dengan bantuan komputer.
Randomisasi : 2, randomisasi tdk
adekuat : 1, tidak randomisasi : 0

6 Dosage chosen (pemilihan dosis) 1 Dosis dexamethasone 0,2

Nilai hanya 1 atau 0. mg/kg

31
 Nyberg Score
No Kriteria Skor Keterangan
7 Registration of effect (efektifitas obat) 1 Menggunakan skala
Bila dilakukan dgn baik : 2, tidak lengkap : efektivitas
1, tidak dilakukan : 0
8 Assessment of side effect ( perhatian 0 Efek samping pemberian
ESO) dexamethasone tidak
ESO dinyatakan / dilihat di depan/ disebutkan
dipantau/ kesimpulan yg mungkin terjadi :
2
Bila hanya salah satunya saja atau
dinyatakan bahwa ESO tidak ada : 1
Tidak dinyatakan : 0
9 Concurrent drug therapy (keterangan ttg 1 Dicantumkan dengan
pemberian obat lain) jelas
Informasi lengkap : 1, tidak ada informasi :
0

32
Nyberg Score
No Kriteria Skor Keterangan

10 Statistical evaluation (penggunaan 2 T-test dan Chi-square,

statistik) diolah dengan SPSS
Lengkap nama/perhitungan : 2, tidak
lengkap : 1, tidak ada : 0
11 Author’s conclusion ( kesimpulan) 2 Profilaksis
Kesimpulan jelas, sesuai tujuan dexamethasone dosis
penelitian, berdasarkan data : 2 0,2mg/kg dapat
Kurang jelas : 1, kesimpulan tidak menurunkan insiden sakit
berdasarkan data : 0 tenggorokan post
operatif 1 jam post
ekstubasi
Total Skor 17 BAIK

33
Nyberg Score
Hasil penilaian menurut Nyberg
mengelompokkan jurnal ini dalam :
 Sempurna : skor 20
 Baik (sangat baik) : skor 16-19
 Cukup : skor 11-15
 Kurang : skor <10

34
TERIMA KASIH

35