Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN JAGA

ILMU PENYAKIT DALAM


IDENTIFIKASI
 Nama Lengkap : Tn. Tamin
 Jenis Kelamin : Laki -laki
 Tgl Lahir/Umur :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Agama : Islam
 No. Reg. RS :
 Tgl Pemeriksaan : 10 April 2015
 Dokter Pemeriksa : dr. Norman Djamaluddin, Sp. PD KHOM
 Ruang : 3A4BI
 Co.asisten : RahmanWahyudin
 MRS Tanggal : 10 April 2015
 ANAMNESA (Keluhan utama oleh penderita / keluarga /
orang yang berhubungan dengan penderita)

 Riwayat Perjalanan Penyakit


Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Cacar Air (-)
 Tuberculosis (-)  Influenza (-)
 Batu Empedu (-)  Scrofuloderma (-)
 Cacar (-)  CVA (-)
 Malaria (-)  Cholera (-)
 Batu Ginjal (-)  Syphilis (-)
 Difteria (-)  Psikosis (-)
 Disentri (-)  Demam Rematik (-)
 Burut (-)  Hipertensi (-)
 Batuk (-)  Neurosis (-)
 Hepatitis (-)
 Pneumonia (-)
 Kencing Manis (-)
 Ulkus Peptikum (-)
 Campak (-)
 Pleuritis (-)
 Thypus Abdominalis (-)
 Tumor (-)
 Gastritis (-)
 Lain-lain
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Kelamin Kesehatan Meninggal

Ayah laki-laki

Ibu Perempuan

Suami/Istri perempuan

Saudara/i

Anak-anak
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ya/
Penyakit Hub. dg Keluarga
Tidak

Alergi
Asthma
Arthritis
Diabetes
Jantung
Ginjal
Hipertensi
Kanker
Lambung
Rheumatic
Syphilis
Epilepsy
Sakit Jiwa
Bunuh diri
Tuberculosis
Lain-lain
RIWAYAT HIDUP

 TEMPAT LAHIR
 Rumah :
 Rumah Bersalin :
 RS :

 PARTUS
 Spontan :
 Tindakan Khusus :
 Tdk Ketahui :

 MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)


 SIKAP TERHADAP
Ayah : . Ibu : Saudara :

PENDIDIKAN
SD : SMP : SMA :

 PEKERJAAN :
Bidang Kantor Industri Lain-lain :

 PERKAWINAN
Lama Perkawinan sekarang : Jumlah Perkawinan :
Jumlah Anak : Pengaturan Perkawinan :

 PERUMAHAN
Rumah Sendiri : Beli :
Kontrak/Sewa : Kantor :
 KEBIASAAN
Merokok : Jamu : Olahraga :
Kopi : Minuman keras : Rekreasi :
Teh : Obat-obatan : Lain-lain :

 TIDUR
 Berapa jam : Teratur/tidak:

 GIZI
Berapa kali makan : Nafsu Makan :
Banyaknya : Pencernaan :
Teratur/tidak : Komposisi :
Variasi (perinci) :

 KESULITAN
Keuangan : Pekerjaan :
Keluarga : Lain-lain :
Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif disamping jenis yang bersangkutan

Kulit
Bisul Rambut
Kuku Lain-lain

Kepala
Trauma Sakit kepala
Sekret Nyeri pada sinus

Mata
Nyeri Radang
Sekret Gangguan penglihatan
Kacamata Penglihatan kurang jelas

Telinga
Nyeri Tinitus
Sekret Gangguan pendengeran
Nyeri Tekan Kehilangan pendengaran

Hidung
Trauma Pilek
Nyeri Gejala penyumbatan
Sekret Post Nasal Drip
Epistaksis Gangguan Alat pembau

Mulut
Mulut Lidah
Gusi Gangguan Mengecap
Selaput Lendir Gangguan Mengunyah
Gigi-Geligi Sekresi Lidah

Tenggorokan
Tonsillitis Nyeri Tenggorokan
Laryngitis Abses Peritonsilar
Perubahan Suara

Leher
Thyroid Adenitis

Jantung/Paru-paru
Nyeri dada Batuk
Berdebar-debar Dahak
Sesak Nafas Sianosis
Edema Serangan Asma
Orthopnue Keringat malam hari

Lambung/Usus
Rasa Kembung Wasir
Mual Mencret
Muntah Tinja berwarna
Nyeri (sifat) - Dempul
Sukar menelan - Teh
Muntah darah - Nanah
Ikterus Lain-lain

Alat Kencing/Kelamin
Disuria Ngompol
Anuria Retensi Kencing manis
Oligouria Inkontinensia
Poliuria Penyakit Prostat
Hematuria Kolik Ginjal
Kencing nanah Kolik Ureter

Katanemia
Menarche
Haid
- Haid terakhir :
- Teratur/tdk
- Lama :
- Jumlah :
- Nyeri/tdk :
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala
Lain-lain
Syaraf dan Otot
Perangai :
Ingatan :
Disposisi
Kerisauan
Gelisah :
Pusing (vertigo) :
Serangan Pingsan :
Gangguan panca indera :
Neurologis :
Kejutan :
Kejang :
Parestesi:
Ataxia :
Nyeri otot dan sendi yang menyayat:
Atropi otot :
Paresis/Paralysis :
Lain-lain

Berat badan
Berat badan rata-rata :
Berat badan tertinggi (kapan) :
Tetap/Turun/Naik
Berat badan :
Dalam waktu berapa bulan :
Berat sekarang :

Tinggi badan :
PEMERIKSAAN FISIK
 KEADAAN UMUM

 Keadaan Sakit : Tidak tampak sakit/sedang sakit


ringan/sedang/berat
 Kesadaran :
 Anemia :
 Sianosis :
 Dyspnoe/Orthopnoe :
 Oedema Umum :
 Dehidrasi :
 Keadaan Gizi :
 Bentuk badan/habitus :
 Kebersihan :
 Cara Berjalan :
 Cara berbaring/morbiditas :
 Umur menurut dugaan pemeriksa :
 Nadi/pulse rate :
Frekuensi : Tegangan
Irama : Gelombang :
Isi : Kualitas :
 Pernafasan
Frekuensi :
Irama :
Tipe :
 Berat badan : kg
 Tinggi badan : cm
 Tempratur : 0C

 Tekanan darah : mmHg


 Kulit
 Warna :
 Efloresensi :
 Pigmentasi :
 Jaringan Parut :
 Turgor :
 Keringat
- Umum :
- Setempat :
 Pertumbuhan rambut :
 Lapisan Lemak :
 Ikterus :
 Lembab/kering : Lain-lain :

 Kelenjar Getah Bening


 Submandibula :
 Leher :
 Subclavicula :
 Axilla :
 Anal :
 Inguinal :
PEMERIKSAAN ORGAN

 Kepala
 Bentuk : Deformasi :

 Ekspresi : Perdarahan Temporal :


 Simetri muka : Nyeri tekan :
 Rambut : Bising :


 Mata
 Exopthalmus : Sclera :
 Enopthalmus : Cornea :
 Kelopak : Pupil :
 Conjunctiva : Visus :
 Palbebra : Gerakan :
 Bulbi : Lap. Pandang :
 Telinga
 Lubang : Tophi :
 Selaput : Nyeri tekan :
 Pendengaran : Promastoideus :

 Hidung
 Bagian luar : Ingus :
 Septum : Penyumbatan :
 Selaput Lendir: Perdarahan
 Mulut
 Bibir : Selaput lendir
:
 Gigi-Geligi : Pharynx :
 Gusi : Tonsil
 Lidah : Bau pernafasan :

 Leher
 Kel. Getah bening: Tekanan vena :
 Kel. Gondok : Kaku kuduk :
 Trachea : Tumor
:
 Dada
 Bentuk :
 Pembuluh darah :
 Buah dada :
 Nyeri tekan :
 Nyeri ketok :
 Krepitasi :
 Paru-paru
 DEPAN
Kiri Kanan

 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

 BELAKANG

Kiri Kanan
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultas :

 Pembuluh Darah
 a. Temporalis: a. Femoralis:
 a. Carotis : a. Poplitea:
 a. Brachialis : a. Tibialis posterior :
 a. Radialis : a. Dorsalis pedis:
 Perut
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Hati :
 Limfa :
 Ginjal :
 Lain-lain :
 Refleks :
Ekstremitas

Kiri Kanan
 Lengan
 Tonus :
 Gerakan :
 Kekuatan :
 Otot :
 Sendi :
 Lain-lain :
 Tangan
 Warna telapak :
 Kuku :
 Tremor :
 Ujung Jari :
 Kelainan jari :
 Lain-lain :
 Tungkai dan kaki
 Tonus :
 Gerakan :
 Kekuatan :
 Otot :
 Sendi :
 Varises :
 Parut :
 Luka :
 Edema :
 Refleks
 Bicceps :
 Triceps :
 Patella :
 Achilles :
 Cremaster :
 Babynski :
 Kernig :
Genitalia Eksterna
LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN


RINGKASAN

 (Cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan


fisik dan laboratorium yang menuju ke diagnosa)

 Nama/Umur/Jenis Kelamin :
 Ruangan :

 Anamnesis :
 Pemeriksaan Fisik :

 Laboratorium :
 Diagnosis Sementara

 Diagnosis Banding
 Pengobatan

 Prognosa
 Quo ad vitam :
 Quo ad functionan :
 Rencana Pemeriksaan khusus