Kejang dan Epilepsi

Diagnosis serta Tatalaksananya

Irawan Mangunatmadja
Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FKUI-RSCM Jakarta
Definisi
Kejang adalah manifestasi klinis intermiten
yang khas :
Gangguan kesadaran lepasnya muatan lis-
Tingkah laku, emosi trik berlebihan di otak
akibat kel anatomi
 Motorik – sensorik – otonom, fisiologi, biokimia
atau gabungannya
Kejang fokal dan umum, konvulsiv atau nonkonvul
 Kejang bukan diagnosis penyakit
Umumnya kejang berlangsung < 5 menit, berhenti
sendiri
Atlas of epilepsy 1998. h. 15-23
Kejang atau bukan kejang
Keadaan Kejang Bukan kejang
Onset tiba-tiba gradual
Kesadaran terganggu tidak terganggu
Gerakan ekstre sinkron asinkron
Sianosis sering jarang
Ger abn mata selalu jarang
Serangan khas sering jarang
Lama detik-menit beberapa menit
Dapat diprovokasi jarang hampir selalu
Ictal EEG abn selalu tidak pernah
(Smith dkk, 1998)
Kejang?
Klasifikasi – Tipe kejang (ILAE,1981)
• Fokal
• Fokal sederhana
• Kompleks fokal
• Fokal – umum
• Umum
• Absence
• Mioklonik
• Klonik
• Tonik
• Tonik – klonik
Epilepsia 1981; 22:489-501
• Atonik
Kejang fokal
Kejang fokal - umum
Kejang umum
Kejang neonatus – >1 tipe kejang
Kejang tipe?
• Tonik
• Atonik
• Mioklonik
• Tonik - klonik
 ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3
Diazepam 5-
Prehospital 10mg/rekt max 2x 0-10 mnt
jarak 5 menit

Hospital/ED Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io Monitor

Airway 10-20 mnt
Breathing, O2 (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg) Tanda vital
Circulation atau EKG
Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Gula darah
atau Elektrolit serum
NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE
HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (Na, K, Ca, Mg, Cl)
(rate <2mg/mnt) Analisa Gas Darah
Koreksi kelainan
Fenitoin Pulse oxymetri
20mg/kg/iv
ICU/ED 20-30 mnt Kadar obat darah
Note : Aditional (20mnt /50ml NS)
5-10mg/kg/iv Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

20mg/kg/iv
Note : (rate >5-10min; max 1g)
Jika preparat (+)
ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Pentotal - Tiopental Propofol 3-5mg/kg/infusion

Dilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam 5 – 8 mg/kg/iv
 Dokter anak / umum harus
mampu menentukan kejang atau
bukan, tipe kejang, menangani
kejang akut
Definisi
• Epilepsi (berdasarkan ILAE)
– Serangan paroksismal khas berulang 2 kali
atau lebih tanpa penyebab, akibat lepas
muatan listrik di neuron otak
– Serangan dapat berupa gangguan kesadaran,
perilaku, emosi, motorik atau sensasi, yang
sembuh secara spontan
– Serangan berulang lebih dari 24 jam

Epilepsia 1993; 34:592-6

Epilepsia 1997; 38:614-8
Klasifikasi – Sindrom epilepsi (ILAE,1989)
• Berdasarkan
– Klinis: riwayat perkembangan, tipe kejang, neurologis
– EEG: gelombang irama dasar: normal atau abnormal,
epileptiform fokal atau umum,
– Neuroimaging
• Sindrom – Broad Category
– Focal epilepsies and syndromes
• Idiopatik: perkembangan normal, irama dasar EEG normal
• Simptomatik: perkembangan abnormal, irama dasar EEG abnormal
– Generalized epilepsies and syndromes
• Idiopatik: perkembangan normal, irama dasar EEG normal
• Simptomatik: perkembangan abnormal, irama dasar EEG abnormal
Epilepsia 1989; 30:389-99
Sindrom apa?
Kejang? – sindrom epilepsi?
 DIAGNOSIS
• Anamnesis
– Serangan epilepsi atau bukan
– Tipe atau klasifikasi serangan epilepsi
– Broad category epilepsy
– Penyebab terjadinya serangan epilepsi
• Pemeriksaan fisik dan neurologi
• Pemeriksaan Penunjang
– Pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG)
– MRI
– Pemeriksaan lain atas indikasi
Data penunjang lain yang diperlukan

• Riwayat epilepsi dalam keluarga, dengan

penelusuran 3 generasi
• Riwayat sebelumnya
– riwayat kehamilan, persalinan, perkembangan
• Riwayat penyakit, penyebab atau terapi
sebelumnya
• Usia pada saat terjadi serangan pertama
 Elektroensefalografi
• Membantu memastikan diagnosis dan jenis
sindrom epilepsi
• Membantu menentukan ada tidaknya fokus
fokal epilepsi
• Menilai hasil pengobatan
• Menentukan prognosis
• Pertimbangan dalam penghentian obat anti
epilepsi
The epilpsies 2005. h. 29-44
 Kemungkinan ditemukannya kelainan
EEG pada pemeriksaan EEG
90 77%
74%
80 66%
58%
70
49%
60
38%
50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6

Number of serial EEGs

Neuroimaging - MRI
• Tujuan
– Mengindentifikasi kelainan patologis yang
mendasarinya
– Membantu menegakkan sindrom epilepsi,
etiologi dan prognosisnya

• Indikasi
– Semua bangkitan pertama yang diduga ada
kelainan struktural
– Perubahan bentuk bangkitan
– Terdapat defisit neurologi fokal
– Epilepsi bangkitan parsial
Epilepsia 1997; 38:1255-6
Curr Opin Neurol 2004; 17:467-74
Epilepsi fokal simtomatik
Mesial temporal sklerosis
Penunjang lain
• Pemeriksaan darah: darah rutin, fungsi ginjal,
fungsi hati, elektrolit darah dan metabolik
• Penentuan kadar OAE atas indikasi,
• Pemeriksaan LCS atas indikasi, terutama
untukmenyingkirkan diagnosis banding,
misalnya SSPE,
• EKG
 Dokter anak / umum harus
mampu mendiagosis sindrom
epilepsi berdasarkan Broad
Category (mis epilepsi fokal
simtomatik)
Prinsip Pengobatan Epilepsi
Prinsip pengobatan
• Pasien “benar” penderita epilepsi
– Bukan nonepileptic seizures, kelainan metabolik dll
• Pasien memerlukan pengobatan
– Tipe kejang, frekwensi, beratnya serangan
– Epilepsi fokal idiopatik tidak selalu harus diobati

Simon Harvey 2001

The epilepsies 2005. h. 59-86
Kejang?
• Mioklonik
• Mioklonus
• Tick
• Fokal
Bila anda tidak yakin epilepsi
..Wait and See..
Prinsip pengobatan
• Pemilihan OAE tergantung tipe kejang
– Kejang fokal – CBZ, tonik-klonik umum - AV
• Dosis awal dan titrasi sesuai rekomendasi
– Asam Valproat titrasi 4 minggu
• Bila OAE awal gagal, berikan OAE ke 2 dengan
titrasi sambil dosis OAE awal diturunkan
• Mengetahui mekanisme kerja OAE, efek
samping dan harga

Simon Harvey 2001

The epilepsies 2005. h. 59-86
Pengobatan epilepsi
• Obat lini pertama
– Asam valproat 10-40 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis
– Phenobarbital 4-5 mg/kgBB/hr, 2 dosis
– Carbamazepine 10-30 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis
– Fenitoin 5-7 mg/kgBB/hr, 3 dosis
• Obat lini ke dua
– Topiramate (Topamax)
– Lamotrigine (Lamictal)
– Levetiracetam (Keppra)
– ACTH, steroid
 Pemilihan OAE berdasarkan tipe kejang

Fokal Fokal - Umum Mioklonik Absense

umum
CBZ Efektif Efektif Efektif Perberat Perberat

As Val Efektif Efektif Efektif Efektif Efektif

Fenitoin Efektif Efektif Efektif Inefektif Perberat

PHB Efektif Efektif Efektif Efektif Perberat

Levetir Efektif Efektif Efektif Efektif Efektif

TPX Efektif Efektif Efektif Efektif Efektif

The epilepsies 2005. h. 59-86

Pemilihan Obat Anti Epilepsi
IDIOPATIK

VPA, LTG,
CBZ, VPA,
CLB,CZP, ESM
LTG, TPM,

FOKAL UMUM

CBZ, TPM VPA, TPM,

CLB, PHT, CLB, PHT, PB
PB, VPA

SIMTOMATIK
EEG Primer 1999. h. 245-59
Harvey, 2001
Mekanisme kerja OAE

• Pengetahuan ini diperlukan dalam keadaan

politerapi untuk mendapatkan efek yang sinergi
• Menghindari akumulasi efek samping obat dari
penggunaan OAE dengan mekanisme kerja
yang sama.
MEKANISME KERJA OAE
Sodium Calcium GABA Glutamate Carbonic
channel channel potentiation antagonism anhydrase
blockade blockade inhibition

PHB 
CBZ 
PHT 
VPA  √ 
GBT 
LTG   
VGB 
TPM     
KET: PHB (phenobarbital),CBZ (carbamazepin),PHT (phenitoin),VPA(asam
valproat) ,GBT(gabapentin), LTG (lamotrigine),VGB(vigabatrin) ,TPM (topiramate)

Harvey S 2001
Hasil pengobatan
% seizurefree
60
40
20
0

AED 1 AED 2 combi AED 3,4,5

Kwan & Brodie NEJM 2000

Lama pemberian OAE
• Kejang umum tonik klonik - 2 tahun bebas kejang
– Klinis dan EEG membaik - 2 tahun bebas
kejang
– EEG masih ada kelainan - 3 tahun bebas
kejang
• Kejang partial atau partial umum - 3 tahun bebas
kejang
• Absense – 2 tahun bebas serangan
• Juvenile Mioklonik - Seumur hidup.
UKK Neurologi PP-IDAI 2006
Efek samping OAE
• Feitoin
– Hiperplasi ginggiva
• Carbamazepine
– Steven Johson Synd
• Asam Valproat
– Gangguan fungsi hati
dan darah
 Penghentian OAE
• Hampir 60 -75% penderita epilepsi akan tetap
bebas kejang setelah penghentian obat

• Tappering off 3 bulan, ½ dosis, ¼ dosis (1-2kali/hr),

1kali /hr malam hari

• Pada epilepsi fokal, epilepsi simptomatis, epilepsi

dengan gangguan neurologis atau tanda kerusakan
otak nyata tetap diberikan meskipun telah lama
bebas kejang
Dokter anak/umum harus mampu
memberikan OAE lini pertama
secara tepat
 Rujuklah pasien bila
• Tidak terkontrol dengan 2 OAE
• Kejang > 2 macam
• Pernah riwayat status epileptikus
• Didapatkan gejala regresi
• MRI ada kelainan struktural
• Epilepsi dengan global delayed development
Sindrom West
 Kesimpulan
• Dokter anak/umum diharapkan dapat
menentukan serangan paroksismal apakah
kejang atau bukan, tipe kejang, sindrom
epilepsi Broad category (simtomatik atau
idiopatik)
• Memberikan OAE lini pertama dengan adekuat
• Melakukan rujukan pasien yang mempunyai
prognosis sulit diatasi