ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) KALA III

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4B

Kelas :II A

1.KURNIAWATI
2.NADA KUMULA SARI
3.NORA AGUSTINA
4.SINTIA TRIO PUTRI
5.SISI DANIATI
1. pengkajian
A.IDENTITAS

 Nama : Ny s

 Umur : 30 thn
 Suku/Bangsa : minang/indonesia
 Agama : islam
 Pendidikan : smu
 Pekerjaan : RT
 Alamat kantor :-
 No telp :-
 Alamat rumah : lubuk sarik
 Keluarga terdekat yang mudah di hubungi:
 Nama :Tn.R
 Alamat : lubuk sarik
 No. Telp: : 082174568919

 Nama suami : Tn.R
 Umur : 35 tahun
 Suku /bangsa : minang/indonesia
 Agama : islam
 Pendidikan : smu
 Pekerjaan : wiraswasta
 Alamat kantor :-
 No. Telp: 082174568919
 DATA SUBJEKTIF
a. Keluhan Utama
 Kontraksi uterus sejak tanggal 21-3-17 pukul 07.00
 Frekuensi :4
 Durasi : 35
 Kekuatan : kuat
b. Pengeluaran vagina
Lendir darah :Ya
2. Riwayat menstruasi
 Menarce : umur 13 tahun
 Haid : teratur
 Siklus : 30 hari
 Disminorhe : Tidak
 Warna : merah segar
 Bentuk perdarahan /haid : cair/encer
 Bau haid : anyir
 Flour albus : tidak
 Lama : ±2 hari
 Bau : putih
 Riwayat kehamilan sekarang
 Hari pertama haid terakhir(HPHT) : 6 juli 2016
 Taksiran persalinan : 26 maret 2017
 Keluhan keluhan kehamilan

Trimester Masalah/keluha Tindakan /terapi

n
TRIMESTER 1 Mual,lelah Tidak ada
muntah,dan nafsu
makan berkurang
TRIMESTER 2 tidak ada Tida ada
TRIMEATER 3 Nyeri pinggang Tidak ada
 Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :13x
 Riwayat ANC
 Kunjungan : 2x
 Tempat pelayanan : BPM
 Riwayat kesehatan ibu : Tidak adakelainan
 Riwayat alergi : ada
 Jenis makanan: udang
 Jenis obatan : tdk ada
 Riwayat tranfusi darah : tidak ada
 Riwayat operasi yang pernah di alami : tidak ada
 Riwayat yang pernah mengalami kelainan kejiwaan
: tidak ada
 Riwayat kesehatan keluarga
 Riwayat penyakit menular / :Tidak ada kelainan
 Riwayat keturunan kembar : tidak ada
 Riwayat perkawinan
 Status perkawinan : kawin
 menikah umur :21 tahun
 Lama menikah :12 tahun
 Kebiasaan sehari hari
 Makan dan minum terakhir makan
 makan
 Pukul :07.00
 Macam : nasi+ goreng ikan
 Jumah : 1 porsi
 Keluhan : tidak ada
 Pukul : 07.00
 Macam : air putih
 Jumah : 3 gelas
 Keluhan : tidak ada
 Eliminasi terakhir
 BAK
 Pukul :07.30
 warna : jernih kekuningan
 bau : khas
 Jumah : 150 cc
 BAB
 Pukul :06.00
 warna : merah kekuningan
 Jumah : normal
 Konsistensi: lunak
 Istirahat terakhir
 Istirahat : ±2 jam

 Data objektif
 Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik
 BB sebelum hamil : 42 kg
 BB sekarang : 56 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 Lila : 24 cm
 Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 120/8o mmhg(berbaring)
 nadi :82 x/menit
 pernafasan : 23x/menit(teratur)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Wajah : sianosis
 Chloasma gravidarum: tidak ada
 Kelopak mata : tidak oedema
 Konjungtiva : tidak ikterik
 Sklera : putih
 Leher : tidak ada pembeseran
kelenjer tiroid
 PEMERIKSAAN ABDOMEN
 Inspeksi : linea alba
 Pembesaran :memanjang
 Terlihat gerakan anak : iya
 Palpasi
 Leopold I : Tfu 32 cm ,terasa bundar melenting
kemungkinan bokong janin.
 Leopold II : pada sisi kanan terasa perut ibu terasa
memenjang mendatar memapan kemungkinan punggung
janin .
 Leopold III : terasa bulat keras melenting kemungkinan
kepala janin.
 Leopold IV : divergen »sebagian besar kepala sudah masuk
pap.
 TFU : 32 cm
 TBJJ : 3255 gram
 HIS
 Frekuensi : 5x /menit
 Durasi : 41 detik
 Interval :2 menit
 Kekuatan : kuat

 AUSKULTRASI
 DJJ : +148 x/ menit sedang
 BISING USUS : negatif
Data penunjang Masalah kepetawatan Etiologi
1. Nyeri Agen cidera biologis
-DS:
-klien mengatakan
daerah jalan lahir terasa
perih dan nyeri
- DO
Nyeri pada skala 7.
Vulva kotor karena
darah,terdapat jahitan
jelujur ±30 cm
Ekpersi wajah meringis
kesakitan
DS: Nyeri persalinan Dilatasi serviks

- ibu mengatakan tersa lega

karena bayi lahir dengan
lancar dan selamat
-ibu mengatakan perutnya
terasa mulas dan mual
muntah
DO
-PERDARAHAN 100 cc
setelah BBL
-tampak tali pusat dan
vagina
-TFU 1 jari di bawah pusat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. nyeri akut b/d agen cidera biologis
 2. nyeri persalinan b/d dilatasi serviks
DIGNOOSA NIC NIC
KEPERAWATAN
gangguan rasa nyaman 1.Tingkat nyeri 1.Terapi relaksasi
b/d gejala terkait Indikator : Aktivitas :
penyakit tidak ada ekspresi nyeri dorong klien untuk
wajah mengambil posisi yang
tidak ada kehilangan nyaman dengan pakaian
nafsu makan longgar dan mata
tidak ada mual tertutup
tidak ada mengerinyit gambarkan rasionalisasi
tidak ada mengerang dan manfaat relaksasi
dan menanggis serta jenis relaksasi yang
tersedia misalnya : PMR
tunjukkan dan
pratikkan teknik relaksasi
dorong klien untuk
menggulang pratik teknik
relaksasi, jika
memunggkinkan
evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
HARI/TGL/JA NO.DIAGNOSA IMPLEMENT EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
M ASI
27 Mei 2018. Nyeri akut b/d mendorong S:
08:00
agen cidera klien untuk -pasien
biologis mengambil mengatakan
posisi yang tidak
nyaman merasakan
dengan nyeri
pakaian O:
longgar dan -RR :20 x/I.
mata tertutup (DBN)
menggamba -HR : 80 x/I.
rkan - TD : 120/80
rasionalisasi mmHg
dan manfaat A:
relaksasi serta Masalah sudah
jenis relaksasi teratasi
yang tersedia P:
misalnya : Intervensi
PMR dihentikan
menunjukk
an dan
pratikkan
teknik
relaksasi
mendorong
klien untuk
menggulang
praktik
teknik
relaksasi,
jika
memunggkin
kan
mengevalu
asi dan
dokumentasi
kan respon
terhadap
terapi
relaksasi(ttv)
TERIMA KASIH