CLINICAL SCIENCE SESSION

CHOLELITHIASIS

R.TANTI WIJAYANTI
HELY RAMADHINI
ANDRI DARMAWAN
GITA PARAMESWARA
ANATOMI GALL BLADDER
cont’d ANATOMI GALL BLADDER
GALL BLADDER
• Panjangnya 7-10 cm,
terletak dalam fossa
gallbladder pada
permukaan visceral dari
liver.
• Berbentuk buah pear
dan tertutup
peritoneum viscera
(permukaan dorsal),
dan permukaan ventral
melekat pada hepar.
Dengan kapasitas bile >
50mL.
FISIOLOGIS GALLBLADDER
Menyimpan cairan empedu yang
secara terus menerus disekresi
oleh sel-sel hati sampai
diperlukan dalam duodenum.
Mengkonsentrasi cairan empedu
dengan cara mereabsorpsi air dan
elektrolit sehingga mampu
menampung hasil 12 jam sekresi
empedu hati.
FISIOLOGIS GALLBLADDER cont’d
 Secara berkala gallbladder
mengosongkan isinya ke duodenum
melalui kontraksi simultan lapisan
ototnya dan relaksasi sfingter oddi.
 Rangsangan normal kontraksi dan
pengosongan gallbladder adalah
masuknya kimus asam dalam
duodenum.
 Adanya lemak dalam makanan
merupakan rangsang terkuat untuk
menimbulkan kontraksi.
CHOLELITHIASIS
Definisi/termed

Pembentukan batu empedu di

saluran empedu (gallstone).

Note:
Gallstone dapat single atau multiple, kecil
atau besar, dan memiliki perbedaan
warna, ukuran, bentuk dan konfigurasi.
 Epidemiologi
• Insidensi di developed contries 10-20%.

• Insidensi tidak diketahui krn sebagian individu dgn

gallstone asimtomatik.
• Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu
ditemukan di Amerika Serikat.
• 1 juta kasus/tahun di dunia.
• Lebih banyak mengenai perempuan dari pada laki-
laki.
• Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas
usia pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang.
• <5% pada usia <40 thn dan >30% pada usia >80
tahun.
Faktor resiko
• 4 F (female, fourty, fatty,
four child)
• Diabetes
• Sirosis
• Vagotomi
• Herediter
Type
 Cholestrol gallstone
 Single
Mengandung Kristal kasar kekuning-kuningan
Bentuknya bulat ø = 4 cm
Permukaannya licin dan tidak mengandung
Ca2+
Pada foto rontgen terlihat intinya
 Mix
Terbentuknya bila terjadi infeksi sekunder
pada gallbladder yaitu mengandung batu
empedu kolesterol yang soliter
Terdapat endapan Ca2+ pada permukaannya
 Ganda
Jarang dan bersifat radiotranslusen
cont’d Type
 Pigment gall stone (20%)
 Mengandung pigmen empedu, Ca2+,
matrix dari bahan organik
 Multiple, kecil, keras, amorf, bulat,
warna hitam/hijau tua
 Mixed gall stone
 Lebih sering (80%)
 Terdiri dari: pigmen empedu, garam
Ca2+, matrix protein
Sign dan symptom
• Abdominal pain ->obstruction cystic duct by stone

peningkatan tekanan intraliuminal


biliary contraction

biliary colic (abdominal pain)

• Karakteristik pain:
– Rekuren
– Visceral pain -> severe, steady (30min-5jam)
– In right upper quadrant/ middle upper quadran
– Nyeri menyebar ke punggung dan bahu kanan
– Memburuk ketika makan makan berlemak/berminyak
cont’d Sign dan symptom
• Perspiration
• Nausea & vomit
• Jaundice
• Abdominal tenderness
• Fever
• Vague symptom:
– Heart burn
– Flatulence
– Epigastric discomfort
– Food intolerance ( fat )
Patogenesis
• Pembentukan batu empedu meliputi 4 hal:

– Supersaturasi empedu oleh kolesterol

– Hipomotilitas kandung empedu memacu
nukleasi
– Terjadi akselerasi nukleasi kolesterol di
empedu
– Hipersekresi mukus di dalam kandung empedu
memperangkap kristal, mengaggregasi jadi
batu
Patogenesis
• Batu empedu dibagi berdasarkan komponen yang
terbesar yang terkandung di dalamnya.
Pembagiannya adalah sebagai berikut:

• 1. Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 %

adalah kolesterol. Ini bisa berupa sebagai :
- Batu Kolesterol Murni
- Batu Kombinasi
- Batu Campuran (Mixed Stone)

• 2. Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya

paling banyak, kadar kolesterolnya paling banyak
25 %. Bisa berupa sebagai:
- Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen calsium
- Batu pigmen murni
 Patogenesis cont’d
Batu Kolesterol
Pembentukan batu Kolesterol melalui tiga
fase:

A. Saturasi Kolesterol
• Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam
empedu adalah komponen yang tak larut
dalam air.
• Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu
membentuk micelle yang mudah larut.
Patogenesis cont’d
B. Pembentukan Inti Batu
• Inti batu yang terjadi pada fase II bisa
homogen atau heterogen.
• Inti batu heterogen bisa berasal dari garam
empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel
yang lepas pada peradangan. Inti batu yang
homogen berasal dari kristal kolesterol
sendiri yang menghadap karena perubahan
rasio dengan asam empedu.
Patogenesis cont’d
C. Pertumbuhan batu
• Bila konstruksi kandung empedu lemah,
kristal kolesterol
• yang terjadi akibat supersaturasi akan
melekat pada inti batu tersebut. Sekresi
mucus yang berlebihan dari mukosa
kandung empedu akan mengikat kristal
kolesterol dan sukar dipompa keluar.
Pemeriksaan Fisik
• Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan
dengan punctum maksimum di daerah
letak anatomik kandung empedu.
• Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan
bertambah sewaktu penderita menarik
nafas panjang karena kandung empedu
yang meradang tersentuh ujung jari
tangan pemeriksaan dan pasien berhenti
menarik napas.
Pemeriksaan Lab
 Batu kandung empedu yang asimptomatik
umumnya tidak menunjukkan kelainan lab.
Peradangan akut leukositosis.
 Kadar bilirubin serum meningkat  mungkin
disebabkan batu dalam duktus koledokus.
 Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga
kadar amilase serum meningkat
Pemeriksaan Penunjang
• Ultrasonografi
– Dapat dilihat dinding kandung empedu
yang menebal karena fibrosis atau
oedem karena peradangan maupun
sebab lain
– Batu yang terdapat pada duktus
koledokus distal kadang sulit dideteksi,
karena terhalang udara di dalam usus
– Lumpur empedu dapat diketahui karena
bergerak sesuai dengan gaya gravitasi.
Pemeriksaan Penunjang cont’d
• Foto polos abdomen
– Tidak memberikan data yang khas
sebab hanya sekitar 10-15% batu
kandung empedu yang bersifat
radioopaque.
– Pada peradangan akut dengan kandung
empedu yang membesar atau hidrops,
kandung empedu erlihat sebagai massa
jaringan lunak di quadran kanan atas
yang menekan gambaran udara dalam
usus besar di fleksura hepatika.
Pemeriksaan Penunjang cont’d
• Foto rontgen
Foto rontgen dengan endoskopi retrograd di
papila Vater (ERCP) atau melalui fungsi hati
perkutan (PTC) berguna untuk pemeriksaan batu
di duktus koledokus. Indikasinya adalah batu di
kandung empedu dengan gangguan fungsi hati
yang tidak dapat dideteksi dengan
ultrasonografi dan kolesistografi, misalnya
karena batu kecil.
Treatment
Kolesistektomi
• Terapi terbanyak pada penderita
batu kandung empedu adalah
dengan operasi.
• Kolesistektomi dengan atau tanpa
eksplorasi duktus komunis tetap
merupakan tindakan pengobatan
untuk penderita dengan batu
empedu simptomatik.
Indikasi kolesistektomi :
• Adanya gejala yang berulang/sering atau
mempengaruhi rutinitas umum pasien
• Komplikasi gallstone (kolesistitis akut,
pankreatitis)
• Kondisi yang mempredisposisi untuk
kena komplikasi gallstone (calcified or
porcelain gallstone).
 Profilaksis kolesistektomi :
– Pasien dengan ukuran gallstone
yang besar ( ø >3cm)
– Punya resiko tinggi untuk kena
gallbladder cancer
– Pasien diabetik dengan
gallstone (karena diabetik bisa
menyebabkan kolesistitis akut).
Treatment cont’d
Kolesistostomi
• Beberapa ahli bedah menganjurkan kolesistostomi dan
dekompresi cabang-cabang saluran empedu sebagai
tindakan awal pilihan pada penderita kolesistitis dengan
resiko tinggi yang mungkin tidak dapat diatasi
kolesistektomi dini.
• Indikasi dari kolesistostomi adalah kalau keadaan umum
sangat buruk misalnya karena sepsis, dan pada penderita
yang berumur lanjut, penyakit lain yang berat yang
menyertai, kesulitan teknik operasi dan tersangka adanya
pankreatitis.
• Kerugian dari kolesistostomi mungkin terselipnya batu
sehingga sukar dikeluarkan dan kemungkinan besar
terjadinya batu lagi kalau tidak diikuti dengan
kolesistektomi.
• Non-surgical
 Oral dissolution therapy
Dapat mendesaturasikan bile dan
melarutkan gallstone
Menurunkan output kolesterol
billiary.
 Ursodiol (ursodeoxycholic acid)
Lebih efektif dibanding chenodiol
 Contact dissolution therapy
Pelarut yang melarutkan batu
kolesterol
 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
(ESWL)
Untuk gallstone fragmentation
Komplikasi
1. Hidrops
Kandung empedu berdinding tebal dan terdistensi
oleh materi steril mukoid. Sebagian besar pasien
mengeluhkan adanya efek masa dalam kuadran
kanan atas. Kolesitektomi bersifat kuratif.
2. Empiema
Empiema kandung empedu merujuk pada abses
intraluminar dari kandung empedu. Komplikasi
yang tidak lazim dari kolesistitis akut ini dapat
membahayakan jiwa dan membutuhkan
kolesistektomi darurat.
3. Kolesistitis Emfisematosa
Ditandai oleh adanya gas di dalam dinding atau
lumen empedu, disebabkan oleh proliferasi bakteri
pembentuk gas. Biasanya ditandai oleh sepsis
yang perjalanannya cepat serta progresif dengan
demam, nyeri, dan ketidakstabilan hemodinamik.
Thank you!!!