Laporan Pasien Baru

06 Oktober 2018

DOKTER KONSULEN:
D R . A R I P R A B O W O , S P. P

Koas Jaga
Yosepha Stephani ,S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

RSUD DR.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2018
 1. Identitas Pasien

 Nama : Tn. S
 Tanggal Lahir : 7 Juni 1945
 Umur : 73 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Dusun Surabaya 03/01, Desa
singaraga Kec. Semparuk. Sambas
 Pekerjaan : Satpam
 Status Pembiayaan : BPJS Jamkesmas
 Anamnesis
 Keluhan utama : Nyeri dada kiri
 Keluhan tambahan :
Sesak napas
Dada terasa penuh
Nyeri ulu hati
Bengkak pada kedua kaki
 Riwayat Penyakit sekarang

 Pasien datang ke IGD RSAA Singkawang dengan keluhan nyeri

dada sebelah kiri tembus hingga ke bahu kiri. Nyeri dirasakan
sejak  4 tahun SMRS. Nyeri dirasakan memberat  1 bulan
SMRS. Nyeri dada dirasakan memberat saat pasien
beraktivitas dan nyeri dirasakan tidak membaik saat pasien
beristirahat. Nyeri disertai sesak dan timbul saat nyeri. Pada
malam hari, pasien sering berkeringat dingin, dan kadang
pasien meriang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak. Pasien
mengatakan ada mengkomsumsi obat yang dibeli di warung
namun gejala yang dirasakan pasien hanya hilang sementara.
Pasien mengaku kaki kanan dan kiri mengalami bengkak  1
bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan dada terasa penuh dan
nyeri ulu hati. Mual (-), muntah (-), BAK dan BAB normal.
Sebelumnya pasien berobat ke tukang urut dan berobat
kampung namun nyeri yang dirasakan tidak membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Maag (+)
• Riwayat asma (-),
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal serupa.

Riwayat Merokok dan Alkohol

 Pasien mengaku perokok aktif sejak umur 16 tahun, dalam
sehari mengkonsumsi rokok kira-kira 6 batang. Saat ini
pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 3 tahun yang
lalu. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Indeks Brinkman:
6x16= 96 perokok ringan.
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sekarang sudah tidak lagi bekerja dulunya bekerja

sebagai satpam di salah satu sekolah, aktivitas sehari-hari
pasien sekarang berladang.
 Pemeriksaan fisik
 Status Gizi Kesan umum : Tampak Sakit Sedang
BB : 45 kg Kesadaran : Compos mentis
TB : 165cm Tanda vital :
BMI : 16,5
TD : 130/90 mm/Hg
Kesan : Gizi kurang
HR : 99 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,8 oC
SpO2 : 96 % dengan O2 NK 2 Lpm
 Pemeriksaan fisik
 Kulit: Sianosis (-), pucat (-), ruam (-), ikterik (-), turgor kulit
baik
 Kepala : Normocephal, hematom (-)
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), edema,
palpebra (-/-)
 Telinga : NT tragus (-/-), KGB (-/-)
 Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperemis(-)
 Mulut : Bibir kering (-), Laring hiperemis (-), pulse – lips
breathing (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-) , peningkatan JVP (-)
 Pemeriksaan fisik
 Thorax
 Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-), fremitus kiri < ka
 Perkusi : Sonor pada paru kanan, dan pekak pada paru kiri
 Auskultasi :
Paru : Suara napas dasar vesikular (+/)
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
 Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi: BU (+) N
Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak, hepar (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, bising usus (+)
normal, defans muskular (-), hepar tidak teraba, spleen tidak
teraba, massa (-), asites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (+), sianosis (-)
 Saran Pemeriksaan

 Cek darah rutin ( Hb, Ht, trombosit, leukosit,

eritrosit, diff count)
 Cek albumin, protein total, ureum, creatini
 Ekg
 Usg thoraks
 Foto thoraks
 Analisa cairan pleura
 Pemeriksaan Lab

 Hemoglobin : 11,3 g/dL (Anemia)

 Leukosit : 41.100/L (leukositosis)
 Trombosit : 79.000/L (trombositopenia)
 Hematokrit : 32,6 %
 Eritrosit : 3,50x106/L
 Mid-cell (B, E, M) :3%
 Granulosit (S) : 71 %
 Limfosit : 26 %
 Albumin :2,7 g/dL (Hipoalbumin)
 Protein Total : 6,0 g/dL
 Ureum : 2,7 mg/dL (N: 10-50 mg/dL)
 Kreatinin : 2,15 mg/dL (0,62-1,10 mg/dL)
 EKG

Irama : sinus HR : 99 Axis : normoaxis R-R : reguler P-R : reguler

 USG Thoraks

Kesan: Terdapat efusi pleura kiri bersekat

RO- Thoraks
1. Inspirasi cukup

2. Proyeksi PA (Skapula di luar

lapang paru)

3. Orientasi : terdapat Marker di

kanan

4. Penetrasi : Pencitraan normal

5. Jaringan lunak DBN

6. Tulang intak

7. Sudut costofrenikus kanan

lancip, kiri sulit dinilai

8. Diafragma kanan licin, kiri sulit

dinilai

9. Trakea deviasi ke kiri

10. CTR sulit dinilai

11. Gambaran radiopak di seluruh

lapang paru kiri, nampak
homogen

12. Kesan : Efusi pleura masif (S)

dd massa di paru kiri
Analisa Cairan Pleura
 Diagnosis

 Efusi pleura (S) ec susp keganasan dd infeksi

 Pneumonia
 PPOK
 Anemia
 Dispepsia
 Edema Tungkai
 Gizi kurang
 Tatalaksana
Medikamentosa Non Medikamentosa
 Tirah baring
 Terapi oksigen
 Diet makanan lunak
 Terapi cairan  KIE

 Antibiotik Menjelaskan kepada keluarga pasien

mengenai penyakit, terapi yang diberikan,
 Terapi Inhalasi dan prognosis

 Antipiretik
 Proton Pump Inhibitor
 Loop diuretik
 Vitamin (Vit B1, B6,
B12)
 PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia
 Ad functional : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam
Terima kasih