HIV DALAM KEHAMILAN

Dr. H. AGUS SETIA PRIMADI, SpOG

 Latar belakang
 Infeksi HIV (Human Immunedeficiency
Virus) cenderung meningkat
 Sebagian besar penderita HIV/AIDS adalah
usia reproduktif. Sehingga jumlah
kehamilan dengan HIV positif meningkat
 Oleh karena itu, pencegahan penularan
HIV dari ibu ke bayi (PMTCT) merupakan
program prioritas
 Mekanisme infeksi
 HIV adalah suatu virus RNA, termasuk famili
retrovirus

Ada 2 jenis HIV 1  terbanyak (seluruh dunia)

HIV 2  terjadi di Afrika Barat

• Adanya perlengketan selubung glikoprotein (gp 120)

dengan reseptor sel (CD4) menyebabkan gangguan
fungsi dan sitolisis  terjadi penurunan kekebalan
Cara Penularan
 Komponen darah, potensinya 99,9%, kasusnya
3-15%
 Jarum suntik narkotika, potensinya 0,3%
dengan kasus 5-10%
 Risiko penularan ibu hamil HIV positif ke
janin/bayinya berkisar 15-45%
 Hubungan seksual, potensinya 0,1-1% dengan
kasusnya 80-90%
 Perkembangan penyakit

Ada 3 fase :
1. Fase dini (akut)  beberapa minggu
1. Window period  3 bulan  tes darah negatif
2. Fase kronik  beberapa tahun
1. Tes darah positif, tapi tanpa gejala
3. Fase krisis  gejala AIDS  6 bulan - 2
tahun  pasien meninggal
Diagnosis
1. Pemeriksaan darah  konseling
1. VCCT (voluntary confidential counseling and testing)
2. PITC (Provider Initiated Testing and Counseling)
2. Cara pemeriksaan
1. Pemeriksaan ELISA
2. Pemeriksaan Western Blot
3. Rapid test
4. PCR (Polymerase Chain Reaction) Viral Load
5. Hitung CD4
HIV DAN KEHAMILAN

 Efek progesi HIV pada kehamilan

 Efek HIV pada hasil akhir kehamilan

Efek infeksi HIV pada kehamilan

 Tidak ada efek progesi pada HIV

 Penurunan ringan pada hitung CD4
absulut (% sel CD4 tetap)
 Secara keseluruhan tidak ada perubahan
angka kematian yang bermakna
 Efek HIV pada kehamilan dan janin

Aborsi Kemungkinan peningkatan resiko

Kematian perinatal Negara maju : tak berhubungan
Negara berkembang : meningkat
IUGR Peningkatan resiko
Berat Lahir Rendah Peningkatan resiko
Persalinan preterm Peningkatan resiko
Malformasi pada janin Tidak ada bukti peningkatan resiko
 Penularan dari Ibu ke anak
 Merupakan 15% dari seluruh jalur penularan di
Uganda
 Merupakan >90% infeksi pada anak-anak
 Di Afrika penularan dari ke anak :20-40%
 Resiko keseluruhan pada perkiraan penularan

Selama kehamilan : 5-20%

Persalinan : 15-20%
Menyusui : 15-20%
 Faktor yang mempengaruhi
penularan
 faktor virus : (Load,  Persalinan preterm
variasi strain)  Lama ketuban pecah
 Maternal : hitung CD4  Prosedur invasif saat
 Infeksi PMS persalinan pervaginam,
 Pengguna narkoba episiotomi
 Perilaku seksual  Cara persalinan

 Kelainan plasenta  Faktor fetal/neonatal

 menyusui
Dapatkah transmisi maternal
ke janin/bayi dicegah?
Dapat, bila
1. Terdeteksi
2. Terkendali : Perilaku, Obat, ANC,
Pencegahan infeksi
3. Pemilihan rute kelahiran
4. Pemilihan ASI/PASI
5. Pemantauan bayi – balita
6. Dukungan dan perhatian
Alasan melakukan penapisan
HIV pada wanita hamil

 Diagnosis dini
 Memulai terapi dini
 Menilai risiko yang akan dihadapi
 Melakukan konseling untuk menghentikan
semua perbuatan yang dapat
memperberat penyakitnya sehingga risiko
kehamilan dan transmisi vertikal menurun
 Memungkinkan melakukan rujukan pada
sentra yang lebih siap
Alasan melakukan penapisan HIV
pada wanita hamil
 Menginformasikan kepada pasien tentang
risiko kehamilan dengan HIV
 Mencegah penularan tersembunyi kepada
orang lain
 Mencarikan dukungan sosial psikologis
bagi pasien
 Mencegah transmisi vertikal
Strategi pencegahan Transmisi
maternal ke janin

 Kurangi jumlah ibu hamil dengan HIV +

 Turunkan VL serendah-rendahnya
 Minimalkan paparan janin- bayi dengan
cairan tubuh maternal
 Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu
HIV +
 Kurangi jumlah ibu hamil dengan HIV +
◦ Kontrasepsi
◦ Pilih pasangan ? / pencegahan primer

 Turunkan VL serendah-rendahnya
◦ Pemberian Antiretroviral
◦ Hidup sehat (Tobat)
◦ Jika suami + Gunakan kondom

 Minimalkan paparan janin- bayi dengan cairan tubuh

maternal
◦ SC atau minimalkan obstetrik operatif
◦ PASI ?

 Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu HIV +

◦ Pemberian Anti retroviral
◦ Pemantauan Baby at risk
Pencegahan Penularan dari Ibu
ke Anak (PPIA)
 Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak yang
komprehensif (antenatal, intrapartum, postnatal)
 VCCT (voluntary confidential counseling testing)
 Terapi antiretroviral jangka pendek
 Praktek obstetri yang non-invasif dan optimal
 Pemberian minum yang aman untuk bayi
 Pelayanan Keluarga Berencana dan Konseling
ANC yang komprehensif cara
minimal dalam PPIA

 Pengadaan ANC yang berkualitas

 Pendidikan kesehatan
 Suplementasi mikro-nutrien
 Pencegahan dan terapi infeksi
 Obat anti - retroviral
Pengadaan ANC Berkualitas - 1

 Kedatangan awal
 Fokus ulang pada ANC minimal 4-5 kali
kunjungan
 Anamesis lengkap
 Pemeriksaan untuk menyingkirkan gejala
penyakit yang berhubungan dengan HIV
 Investigasi dasar : Hemoglobin, RPR untuk
syphilis, Analisa urine
 Konseling privasi-sukarela serta tes HIV
 Pengadaan ANC Berkualits - 2

Kunjungan pertama : Anamnesis lengkap, pemeriksaan,

suplemen folat, deworming dan VCCT

Kunjungan kedua : monitoring kemajuan kehamilan, konseling

mengenai PPIA dan pilihan menyusui, dosis pertama TPI, tetanus
toxoid, suplemen besi/folic

Kunjungan ketiga : monitoring kemajuan kehamilan, tekanan

darah, Hb, dan analisa urine, dosis kedua TPI, tetanus toxoid,
suplemen besi/folic. Dukungan konseling

Kunjungan keempat : sama seperti diatas. Pendaftaran program

PPIA, Beri obat antiretroviral
 Penyuluhan Kesehatan

 Nutirisi, hygiene personal, sanitasi lingkungan

 Pemberian Tetanus toxoid
 Terapi STI
 Keuntungan VCCT
 Penggunaan kondom dan keluarga berencana
 Keterlibatan pihak pria
 Pemberian ASI atau pengganti ASI/susu formula
ANC - 4
1. Suplemen mikro-nutrien
2. Pencegahan dan terapi terhadap infeksi
1. Terapi Presumtif intermitten :3 dosis SP
2. Identifikasi & terapi STI
3. Terapi antiretroviral
1. AZT
2. Nevirapine
 Penatalaksanaan Obstetrik 1/2
Perlu dilakukan konseling kepada ibu dan pasangan mengenai
manfaat dan risiko persalinan pervaginam dan persalinan dengan
seksio sesarea berencana
Persyaratan untuk persalinan pervaginam:
Ibu minum ARV teratur, atau
Muatan Virus/ Viral Load tidak terdeteksi
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan muatan virus/
viral load pada usia kehamilan 36 minggu ke atas

26
 Penatalaksanaan Obstetrik 2/2
Kewaspadaan universal (misalnya cuci tangan dan pemakaian alat
perlindungan diri) perlu dilakukan pada semua tindakan obstetri.
Pada dasarnya persalinan Odha dapat dilakukan disemua fasilitas
kesehatan.
Pemilihan kontrasepsi pasca persalinan bertujuan untuk mencegah
penularan HIV pada kehamilan berikutnya, namun sterilisasi
bukan merupakan indikasi absolut pada ibu dengan HIV

27
Perawatan selama persalinan

1. Praktek obstetri yang baik

2. Obat antiretroviral
3. Modifikasi praktek obstetri
• Penundaan pemecahan ketuban
• Hati – hati versi luar
• Hindari Episiotomi rutin
• Kurangi tindakan vakum/forcep
• Hindari pengisapan yang traumatik
• Kewaspadaan umum
4. Cara persalinan – CS ?!
Delivery Plasma HIV RNA Level is Associated
with Perinatal Transmission
Operasi seksio sesarea secara elektif

Menghindari bayi terkena kontak

dengan darah dan lendir ibu

Mengurangi risiko penularan HIV

dari ibu ke bayi sebesar 50% - 66%
Impact of Modes of Delivery
California Cohort

Mode of delivery No of Transmission

mothers
Bloodless C- 53 5.7%
section
Vaginal of routine 55 20.0%
C-section

30-40% of the subjects received ZDV regimen

Sebagian besar penularan HIV dari ke bayi
terjadi pada saat persalinan.
Tekanan pada plasenta meningkat 
terjadinya sedikit percampuran antara
darah ibu dan darah bayi.
Lebih sering terjadi jika plasenta meradang
atau terinfeksi.
Bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan
lahir.
Bayi mungkin juga terinfeksi karena menelan
darah ataupun lendir ibu.
Perawatan Post natal
 Penggunaan kontrasepsi ganda (Barrier &
alat kontrasepsi lain)
 Perawatan lanjutan
 Dukungan dan konseling
 Perawatan neonatus (ASI ekslusif selama
3/12 bulan atau pemberian PASI)
 Pemberian Makanan Bayi 1/2
Perlu dilakukan konseling kepada ibu dan pasangan mengenai
manfaat dan risiko pemberian ASI dan Susu Formula
Perlu diberikan dukungan terhadap ibu mengenai keputusan
terhadap pilihan pemberian makanan bayi.
Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif maka dijelaskan mengenai manajemen
laktasi.
Apabila pilihan adalah Susu Formula Eksklusif maka dijelaskan mengenai
syarat AFASS dan cara mencapainya.

Pemberian makanan bayi kombinasi (ASI & Formula)

SANGAT TIDAK DIANJURKAN

34
 Pemberian Makanan Bayi 2/2
Apabila ibu memilih memberikan ASI, maka dianjurkan
memberikan secara Eksklusif selama 6 bulan.
Apabila tidak dapat memberikan ASI secara Eksklusif, maka
dianjurkan untuk segera beralih ke pemberian Susu Formula.
Apabila syarat AFASS tercapai sebelum usia 6 bulan, maka ibu
boleh beralih ke pemberian Susu Formula dan pemberian ASI
dihentikan

35
Konseling pemberian makan bayi

A cceptable Dapat diterima

F easible Mudah dilakukan
Syarat WHO untuk
Susu Formula
A ffordable Harga terjangkau
S ustainable Berkesinambungan
S afe Aman
• Perlu Manajemen Laktasi yang baik untuk mencegah lecet dan
radang payudara (mastitis)
• Bila puting sedang lecet/ luka, ASI tidak diberikan melalui puting
yang lecet

36
Manfaat dan Risiko ASIE vs SFE
Manfaat Risiko
ASI Eksklusif Murah Kandungan virus HIV,
luka/lesi pada payudara
Mengandung zat-zat gizi ibu berpotensi menular ke
yg diperlukan bayi bayi, kecuali pada kadar
Tidak memerlukan alat-alat CD4 ibu yang tinggi (>
khusus 500)
Jarang menimbulkan
reaksi alergi pada bayi
Susu Formula Eksklusif Risiko penularan HIV Mahal (anggaran
rendah penyiapannya harus
diperhatikan)
Penyediaan dapat setiap Memerlukan peralatan dan
saat keterampilan dalam
menyiapkannya
Risiko alergi pada bayi

37
37
Risiko transmisi HIV dengan
lamanya menyusui
Konseling pemberian makan bayi

Pilihan pemberian ASI lainnya

Pemanasan ASI
Penyimpanan ASI
Ibu susuan

Perlu diperhatikan pada pilihan ASI

Teknik menyusui yang benar

39
 Konseling dan Tes 1/2
Tes darah HIV dilakukan SETELAH dilakukan konseling yang
cukup/memadai dan MENDAPATKAN PERSETUJUAN dari klien
Konseling dapat dilakukan di dalam gedung maupun di luar gedung,
dengan tetap memperhatikan azas konfidensialitas
Konseling dilaksanakan oleh tenaga kesehatan atau konselor
terlatih

40
 Konseling dan Tes 2/2
Pengambilan darah dilakukan oleh tenaga kesehatan, dapat
dilakukan di dalam gedung atau di luar gedung Puskesmas/ RS
Pemeriksaan serologis:
• Laboratorium Puskesmas
• Laboratorium RS rujukan Odha
Pembacaan hasil laboratorium:
• Dilaksanakan pada Konseling pasca tes
• Dapat oleh Dokter atau Konselor terlatih

41
Simpulan

 Transmisi ibu ke anak dapat dikurangi

hingga 50%
 Konseling yang efektif, dukungan, terapi
infeksi oportunistik dan terapi
antiretroviral dapat memperbaiki kualitas
hidup
Terima kasih

Perlindungan menyeluruh dan dinamis terhadap penularan HIV dari ibu ke bayi 43
43
 Memulai ARV terapi pada kehamilan
• Apabila MEMENUHI persyaratan medis ARV terapi, mulai SECEPAT
MUNGKIN berikan ARV, walaupun pada Trimester 1
• Apabila sebelum kehamilan SUDAH menggunakan ARV terapi,
TERUSKAN selama kehamilan-persalinan-nifas

Apabila regimen yang digunakan mengandung Efavirens (EFV)

Kehamilan diketahui Kehamilan diketahui

pada Trimester1 pada Trimester 2 & 3

Substitusi dengan Teruskan Efavirens

Nevirapin
44
Mazami Enterprise © 2009
Memulai ARV terapi pada kehamilan

ARV Terapi
EVF NVP EVF teruskan

Tm1 Tm2 Tm3 Inpartu

Mazami Enterprise © 2009

Memenuhi
syarat ART

Ibu dengan HIV

ARV Profilaksis
>28 minggu

Tm1 Tm2 Tm3 Inpartu

Mazami Enterprise © 2009

Memenuhi
syarat ART

45
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum memenuhi syarat ARV Terapi
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum atau
Intrapartum
Ibu hamil terinfeksi TB
Ibu dengan HIV +Tuberkulosis

ARV Profilaksis
>28 minggu
Tm1 Tm2 Tm3 Inpartu
Mazami Enterprise © 2009

Memenuhi
syarat ART

46
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum memenuhi syarat ARV Terapi
Jenis pemberian
Ranking
Antepartum Intrapartum Postpartum
Rekomendasi AZT 300mg 2 x AZT 600mg pd awal persalinan Ibu: AZT(300mg) + 3TC
sehari atau (150mg) 2x/hari - 7 hr
(mulai > 28 mgg) AZT 300mg pd awal
persalinan, dan tiap 3 jam
sampai melahirkan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
DAN segera setelah lahir +
Sd-NVP 200mg pd awal AZT 4mg/kgBB 2x/hari -
persalinan 7 hr
DAN
3TC 150mg pd awal
persalinan dan setiap 12 jam
sampai melahirkan
Alternatif AZT 300mg 2 x Sd-NVP 200mg pd awal Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
sehari persalinan segera setelah lahir +
(mulai > 28 mgg) AZT 4mg/kgBB 2x/hari -
7 hr
AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) 3TC (Lamivudin) Sd= Single dose 47
Mazami Enterprise © 2009
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum 1/2
Jenis pemberian
Ranking
Intrapartum Postpartum
Rekomendasi AZT 600mg pd awal persalinan Ibu: AZT(300mg) DAN 3TC (150mg)
atau 2x/hari - 7 hari
AZT 300mg pd awal persalinan,
dan tiap 3 jam sampai melahirkan
DAN Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera
Sd-NVP 200mg pd awal persalinan setelah lahir DAN
DAN AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu
3TC 150mg pd awal persalinan dan
setiap 12 jam sampai melahirkan
Alternatif AZT 600mg pd awal persalinan Ibu: AZT(300mg) DAN 3TC (150mg)
atau 2x/hari - 7 hari
AZT 300mg pd awal persalinan,
dan tiap 3 jam sampai melahirkan
DAN Bayi: AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hari
3TC 150mg pd awal persalinan dan DAN 3TC 2mg/kgBB 2x/hari - 7 hari
setiap 12 jam sampai melahirkan

AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) 3TC (Lamivudin) Sd= Single dose 48

Mazami Enterprise © 2009
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum 2/2
Jenis pemberian
Ranking
Intrapartum Postpartum
Minimum AZT 600mg pd awal persalinan atau Ibu: AZT(300mg) DAN 3TC (150mg)
AZT 300mg pd awal persalinan, dan 2x/hari - 7 hari
tiap 3 jam sampai melahirkan
DAN Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir
Sd-NVP 200mg pd awal persalinan
DAN
3TC 150mg pd awal persalinan dan
setiap 12 jam sampai melahirkan
Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir

Maju ke Slide 27
AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) 3TC (Lamivudin) Sd= Single dose 49
Mazami Enterprise © 2009
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum atau
Intrapartum
Ranking Postpartum
Rekomendasi Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir DAN
AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu
Alternatif Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir DAN
AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr
Minimum Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir

AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) Sd= Single dose 50

Mazami Enterprise © 2009
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu hamil dengan Tuberkulosis
• Prioritas pertama adalah mengobati TB
• Dengan manajemen klinis yang seksama, seorang ibu hamil dapat
diobati baik HIV dan TB
• Obat perlu dipantau ketat untuk menghindari interaksi obat dan
efek samping
Rejimen yg mengandung EFV merupakan pilihan utama pada Trimester
Ibu
2 dan 3, dan menggunakan kontrasepsi yang efektif postpartum
Rejimen yg mengandung NVP dapat digunakan pada fase lanjutan jika
tidak diberikan Rifampisin
Regimen Triple NRTI (ZDV/d4T dan TDF/ABC dan 3TC/FTC)

Bayi AZT 1 minggu atau 4 minggu (jika ibu minum ART < 4 minggu)

51
Mazami Enterprise © 2009
Terapi antiretroviral jangka pendek

Pilihan
 AZT setelah 36 weeks antepartum,
intrapartum dan postpartum dengan terapi
pada neonatal selama 7 hari (% reduksi 50%)
pada minggu
 Navirapine saat persalinan dan terapi neonatal
selama 48 to 72 jam. (5 reduksi 47%) pada 8
minggu
 Terapi Antiretroviral Oral

Antepartum Intrapartum Postpartum Neonatal

Untuk ibu
1.AZT 300mgs AZT 300mgs AZT 300mgs 4 mgs p.o.B.D
p.o.B.D setelah p.o tiap 3 jam p.o.B.D selama selama 7 hari
kehamilan 35 sampai 7 hari
mgg melahirkan
2. Tidak ada NVP 200 mgs Tidak ada 2 mgs p.o 48 –
p.p saat mulai 72 jam
persalinan
Kriteria syarat medis untuk terapi ARV
(WHO 2006)

Stadium Tidak tersedia Tersedia Pemeriksaan

Klinis Pemeriksaan CD4 CD4
1 Limfosit < 1.200 sel/mm3 < 200 sel/mm3
2 Limfosit < 1.200 sel/mm3 < 200 sel/mm3
Tanpa memandang
3 200 - 350 sel/mm3
Jumlah Limfosit
Tanpa memandang Tanpa memandang
4
Mazami Enterprise © 2009
Jumlah Limfosit Jumlah CD4
Berikan ARV pada SEMUA PASIEN pada stadium 4, dan stadium 3 (bila tidak
tersedia pemeriksaan CD4)
Berikan ARV pada SEMUA PASIEN dengan CD4 < 200 atau Limfosit < 1.200
sel/mm3
Berikan ARV pada IBU HAMIL dengan CD4 < 350 sel/mm3
Pertimbangkan untuk ARV pada IBU TIDAK HAMIL dengan CD4 < 350 sel/mm3
54