Anda di halaman 1dari 48

Laporan Kasus

“Sirosis Hepatis ec Hepatitis B kronik +


Anemia berat ec ruptur varises
esofagus”
Sirosis Hepatis ec
2

Hepatitis B kronik +
Anemia berat ec ruptur
varises esofagus
Perceptor :
dr. Agung , Sp.PD

Disusun:
Vincha Rahma L
BAB I
LAPORAN KASUS
4

Identitas Pasien
○ Nama : Tn. A
○ Umur : 54 tahun
○ Pekerjaan : Petani
○ Alamat : Metro
○ Jenis kelamin: Laki-laki
○ Bangsa : Indonesia
○ Agama : Islam
○ No. MR : 56.97.40
5
• Diambil dari pasien pada tanggal 12 November 2018
ANAMNESIS pukul 05.30 WIB

KELUHAN UTAMA • Muntah darah sejak 3 hari SMRS

KELUHAN • Perut semakin membesar


TAMBAHAN
Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 hari yang lalu pasien mengeluh muntah darah. Muntah darah sebanyak
setengah ember. Darah yang keluar berwarna merah segar kehitaman.
Keluhan disertai dengan BAB yang berwarna hitam seperti aspal dengan
konsistensi lembek. Pasien juga mengeluh perutnya terasa kembung dan
nafas terasa sesak. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, mual dan
muntah. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang berkurang sehingga
pasien lemas dan pucat. BAK normal warna kuning. Pasien mengeluhka badan
terasa lemas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat, makan ataupun minum.
Demam (-), berkeringat pada malam hari (-). Pasien memiliki riwayat penyakit
kuning yang dirasakan pasien sudah sembuh. Pasien menyangkal kaki pernah
bengkak-bengkak. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung
disangkal.

6
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat penyakit kuning

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada anggota keluarga mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT PRIBADI
Pasien memiliki kebiasaan makan 2-3x/hari, jumlah makanan cukup, tidak berlemak,
tidak asam, dan berganti-ganti menu makanan. Kebiasaan merokok, minum alkohol
dan minum jamu-jamuan tidak ada. Riwayat minum obat anti nyeri warung (-).

7
8

Riwayat masa lampau


Penyakit terdahulu : penyakit kuning
Trauma terdahulu : Tidak ada
Operasi : Tidak ada
Sistem saraf : Tidak ada
Sistem kardiovaskuler : Tidak ada
Sistem gastrointestinal : Tidak ada
Sistem urinarius : Tidak ada
Sistem genetalis : Tidak ada
Sistem musculoskeletal : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6
BB : 78 kg
TB : 160 cm
Kulit : Akral hangat, turgor cukup
Tekanan darah : 120/60 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit , reguler
Nadi : 113x/menit , reguler, isi cukup
Suhu : 36,50C axila

9
KEPALA DAN MUKA
Bentuk dan ukuran : Normocephal, simetris
Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (+/+)
Reflek cahaya : (+/+)
Pupil : isokor
Palpebra : edema (-/-)
Telinga : Bentuk normal, liang lapang.
Hidung : Deviasi septum (-), mukosa merah muda
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-)
Gigi : Gigitivitis (-), caries (-)

10
11
LEHER DAN TORAKS

LEHER
Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran
Kelenjar tiroid : Dalam batas normal
JVP : 5-2 cmHg
TORAKS

Depan Belakang
Inspeksi Hemithoraks simetris kiri dan kanan Hemithoraks simetris kiri dan kanan

Palpasi Fremitus vokal teraba getaran suara Fremitus vokal teraba getaran suara
pada dada kanan dan kiri normal. pada dada kanan dan kiri normal.

Fremitus taktil terasa pergerakan dinding Fremitus taktil terasa pergerakan


thorax kanan dan kiri seimbang. dinding thorax kanan dan kiri
seimbang.
Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor


Auskultasi Kiri Vesikuler Vesikuler

Kanan Vesikuler Vesikuler 12


13

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat


Palpasi : Iktus cordis teraba pulsasi di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS ll parasternal dextra
Auskultasi : BJ I dan II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, caput medusa (+)
Palpasi :Nyeri tekan (+) pada seluruh regio, hepatomegali (+)
konsistensi keras tepi tajam, splenomegali (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (+) acites (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

14
15

Region lumbal (Flank Area)


Inspeksi : massa (-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA -/-
Auskultasi : Tidak dilakukan

Ekstremitas
Superior : oedema (-/-),tophus (-), crt <2s,
Inferior : oedema (-/-), tophus (-),crt <2s,
16
Reflek Patologis : -

Sensorik
Status Neurologis Anastesi : tidak ada
Motorik Hipoestesi : tidak ada
Kekuatan : 5-5-5-5
Gerakan Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
Dekstra : Aktif Brudzinsky I : negatif
Sinistra : Aktif Brudzinsky II : negatif
Tonus : Normotonus Lasseque sign : negatif
Klonus :- Kernig sign : negatif
Reflek Fisiologis : + normal Otonom
Miksi : normal
Defekasi : normal
Salivasi : normal
PEMERIKSAAN LAB
Darah rutin
Kimia Hb : 3,5 gr/dl
Ureum : 48,5 mg/dL Ht : 17,7%
Creatinine : 0,96 mg/dL Leukosit : 3.300 /ul
Albumin :2,4 g/dL Trombosit : 108.000 /ul
Globulin :2,87 g/dL Eritrosit : 1,26 (N: 3,8-5,8 juta/uL)
Protein total : 5,27 mg/dL MCV : 75,5 (N: 76-96 fL)
SGPT : 15,8 U/L MCH : 19,8 (N: 27-32 g/dl)
SGOT : 44 U/L MCHC : 26,3 (N: 30-35 g/dl)
Alkali fosfat : 79,7 U/L Hitung jenis : -basofil : 0 (N: 0-1)
Gamma GT : 29,3 U/L -eosinofil : 0 (N: 2-4)
GDS : 156,4 g/dL -batang : 0 (N: 3-5)
Bilirubin Direk : 0,3 mg/dL -segmen : 72 (N: 50-70)
Bilirubin Indirek : 1,34 mg/dL -limfosit : 19 (N: 25-40)
Bilirubin Total :1,64 mg/dL -monosit : 9 (N: 2-8) 17
18

Urine Rutin : Tidak dilakukan


Faces Rutin : Tidak dilakukan
HBSAG : Reaktif
USG abomen : Sirosis hepatis, hipertensi porta,
acites
RESUME

± 3 hari yang lalu pasien mengeluh muntah darah. Muntah darah sebanyak setengah ember. Darah yang
keluar berwarna merah segar kehitaman. Keluhan disertai dengan BAB yang berwarna hitam seperti aspal
dengan konsistensi lembek. Pasien juga mengeluh perutnya terasa kembung dan nafas terasa sesak.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang
berkurang sehingga pasien lemas dan pucat. BAK normal warna kuning. Pasien mengeluhka badan terasa
lemas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat, makan ataupun minum. Pasien memiliki riwayat penyakit
kuning yang dirasakan pasien sudah sembuh.

Pada pemeriksaan fisik diapatkan tekanan darah: 120/60 mmHg, pernafasan: 24 x/menit , reguler, nadi:
113x/menit , reguler, isi cukup suhu : 36,50C axila. Pada peeriksaan sklera diapatkan ikterik paa kedua
mata. Pada pemeriksaan abomen dilakukan inspeksi: cembung, caput medusa (+), palpasi: nyeri tekan (+)
pada seluruh regio, hepatomegali (+) konsistensi keras tepi tajam, perkusi: timpani, shifting dullness (+),
auskultasi: bising usus (+) normal.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hb, hematokrit, albumin. Terjadi peningkatan
SGOT, SGPT dan ureum. Pada pemeriksaan imunologi didapatkan hbsAg reaktif. Pada pemeriksaan usg
abdomen didapatkan gambaran sirosis hepatis, acites, dan hipertensi porta.

19
20

Daftar Masalah:
•Anemia
•Muntah darah
•Acites
•Nyeri Epigastrium
•Antiviral
•peningkatan SGOT, SGPT
•Asupan nutrisi
21

Diagnosis Kerja
Sirosis Hepatis ec Hep B kronik
Anemia berat ec ruptur varises esofagus

Differential Diagnosis
Hep c kronik
Sirosis hepatis ec alkoholik
Hepatoma
22
TATALAKSANA
Transfusi PRC hingga hb>10 g/dL
IVFD RL XX gtt/menit
IVFD Aminofusin 500ml
Pasang NGT tanpa bilas
Pungsi Acites
Somatostatin 3mg/12 jam
Omeprazole 40mg/hari
Vit K 10mg /hari
Kalnex 500mg/hari
Laxadin syrup (3x1)
Sucralfate syrup 500mg (3x1)
Sebivo 600 mg/hari
Diet tinggi serat
23

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN
PUSTAKA

25

Definisi

Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi


pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami
perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat
(fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.
26
Epidemiologi

Lebih banyak
pada laki-laki

30-59
TAHUN
27

-Etiologi-
○ Virus hepatitis (B,C,dan D)
○ Alkohol
○ Kelainan metabolic :
○ Hemakhomatosis (kelebihan beban besi)
○ Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga)
○ Defisiensi Alphal-antitripsin
○ Glikonosis type-IV
28

-Etiologi-
○ Galaktosemia
○ Tirosinemia
○ Kolestasis
○ Sumbatan saluran vena hepatica
○ Sindroma Budd-Chiari
○ Payah jantung
29

-Etiologi-
○ Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid)
○ Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH, dan
lainlain)
○ Operasi pintas usus pada obesitas
○ Kriptogenik
○ Malnutrisi
○ Indian Childhood Cirrhosis
30

-Patofisiologi-
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
BAB III
ANALISIS KASUS
Pasang NGT
IVFD RL XX
Evaluasi gtt/menit
perdararahan
Resusitasi cairan
SCBA

Pungsi Acites
Transfusi PRC
hingga hb>10 Mengurangi
cairan abdomen

Puasa IVFD Aminofusin


Mengurangi 500ml
perdarahan Nutrisi Parenteral
Omeprazole Sucralfate syrup
40mg/hari 500mg (3x1)
Menekan asam Sitoprotektor
lambung (mukoprotektor)

Sebivo 600 mg/hari Somatostatin


(Telbivudine) 3mg/12 jam
Antivirus hep B Venokonstriktor

Vit K 10mg /hari


Kalnex 500mg/hari Diet tinggi serat
Menghentikan rendah protein
perdarahan
47
ANALISIS KASUS
Transfusi PRC hingga hb>10 g/dL
IVFD RL XX gtt/menit
Daftar Masalah: IVFD Aminofusin 500ml
•Anemia Pasien dipuasakan
•Muntah darah Pasang NGT tanpa bilas
•Acites Pungsi Acites
•Nyeri Epigastrium Somatostatin 3mg/12 jam
Omeprazole 40mg/hari
•Antiviral
Vit K 10mg /hari
•peningkatan SGOT, SGPT Kalnex 500mg/hari
•Asupan nutrisi Laxadin syrup (3x1)
Sucralfate syrup 500mg (3x1)
Sebivo 600 mg/hari
Diet tinggi serat rendah protein
48

Terima Kasih