LAPORAN JAGA

IGD
Tanggal 11 Februari 2019
 IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 11 feb 2019

Nama Pekerjaan
Tn.h Wiraswasta

Umur Alamat
30 Tahun mayang

Jenis Kelamin Masuk Rumah Sakit

Laki-laki 11-02-2019
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

 Sesak napas
 Nyeri sejak ± 1 minggu SMRS
 Main memberat ± 7 jam SMRS
 Sesak saat beristirahat
 Sesak tidak berkurang dengan obat  2 minggu SMRS pasien baru pulang post
 Sesak sering timbul saat malam hari. rawat inap selama 1 minggu di RS denga
 Bengkak pada tangan dan kaki n keluhan yang sama
 Bengkak timbul sejak 2 minggu SMRS
 Makin memberat 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
• Pasien bekerja sebagai wiraswasta
• HT (+)
• DM (+)
• RIW. SAKIT JANTUNG (+)

Riwayat Kesehatan Keluarga:

• HT (-)
• DM (-)
• Riw sakit jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VItal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi :98x/i
RR : 28x/i
Suhu : 37,2 ºC
SpO2 : 95%
Kepala Mulut
Bentuk kepala : Normocephali, Bibir : sianosis (-)
rambut tidak mudah dicabut

Mata
Conjungtiva anemis : (-/-)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)

Hidung
Bentuk : Normal
Selaput lender : normal
Septum : Deviasi (-)
Perdarahan : (-)

Telinga
Serumen Prop : (-/-)

Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (5+2) cm H2O
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan simetris, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (+/
+)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di ICS V L
AA sinistra
Perkusi : batas jantung melebar
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi :timpani
Ekstremitas atas
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (+) pitting eritema (-)

Extremitas bawah
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (+) pitting eritema (-),
Ekg
Interpretasi :

Irama : janctional takikardi

Axis : Normal
Heart rate : 125 x/menit
Regularitas : Reguler
P wave : sulit dinilai
PR interval : sulit dinilai
QRS complex : 0,08 s
• Q patologis di lead III, aVF
• Poor R wave progression V3
• M shaped V4
Gel T : Inverted di lead III, aVF,V5-V6
ST changes : (-)

Kesimpulan : jactional takikardi + Omi i

nferior
Ro. Thoraks
  Darah Rutin
WBC :7,47 9/L
RBC : 3,81 1012/L
HGB : 10,9 g/dl
PEMERIKSAAN
HCT : 31,2%
PENUNJANG
PLT : 178 109/L
GDS : 235mg/dl
Faal Ginjal
Ureum : 53 Kreatinin : 1,4
Elektrolit
Na : 133,75
K : 5,04
Cl : 101,39
Ca : 1,26
Diagnosa Kerja
Diagnosis Primer :
dyspnue e.c CHF + Dm tipe II
Penatalaksanaan
• Farmakologis
• IVFD Rl 500 cc/24 jam
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Inj. Furosemid extra 2 amp  2x1
amp
• Candesartan 1x 8mg
• Sukralfat 3x1cth
• Clopidogrel 1x1 tab
• Atrovastatin 1x200 mg
• Concor 1x1,25 mg
• Codein 3x20mg
• Pasang kateter
• Co. SP.PD dari ruangan