Contoh

Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

(Patient medication History)

Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
Tanggal Nama obat Dosis/frek berapa Alasan Berlanjut saat rawat inap
uensi lama makan ?
obat
Ya tidak

1.
2.
3.