TERAPI BESI PARENTERAL

PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Tinjauan Kepustakaan
Dwi Retno W

Departemen / SMF Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
2017 1
 DAFTAR SINGKATAN
ADB Anemia Defisiensi Besi
CKD Chronic KidneyDisease
DNA Deoxyribo Nucleic Acid
ESA Erythropoeitic Stimulating Agent
FCM Ferric Carboxymaltose
FEP Free Erythrocyte Porphyrin
FG Ferric Gluconate
Hb Hemoglobin
Hct Hematocrit

2
 DAFTAR SINGKATAN

HMW ID High Molecular Weight Iron Dextran

IBD Inflammatory Bowel Disease
II Iron Isomaltose
IL Interleukin
IS Iron Sucrose
LMW ID Low Molecular WeightIron Dextran
MCH Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

3
 DAFTAR SINGKATAN

MCV Mean Corpuscular Volume

RDW Erythrocyte Density Width
SI Serum Iron
TDI Total Dose Infusion
TIBC Total Iron Binding Capasity
WHO World Health Organization

4
 PENDAHULUAN

Anemia defisiensi besi (ADB)  masalah gizi pada bayi

anak  40-50% di negara berkembang
Lanzkowsky P, 2011

Penyebab:
• kurang asupan besi
• peningkatan kebutuhan besi
• absobsi besi yang tidak adekuat
• kehilangan darah
Miller JL, 2013
5
 ….pendahuluan

Zat besi :
• pembentukan hemoglobin
• berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA,
neurotransmitter dan proses katabolisme

- dampak ADB merugikan bagi pertumbuhan dan

perkembangan
Raspati H, Reniarti L, Susanah S, 2012

6
 ….pendahuluan

Terapi utama:
• perbaikan nutrisi/diet kaya besi
• suplementasi besi oral  efektif

Kasus intoleransi besi, malabsorbsi, respon besi oral tidak

adekuat  alternatif besi parenteral

Auerbach M, Coyne D, Ballard H, 2010

7
 ….pendahuluan
• Sediaan besi parenteral: iron dextran, iron sucrose, iron
gluconate, carboxymaltosa, isomaltoside, dan ferumoxytol
Auerbach M, Ballard H, 2010

• Terapi besi parenteral:

 intramuskular nyeri, sarkoma gluteus
 intravena
Surico G, et al, 2002

• Reaksi sistemik berat : Anafilaktik  iron dextran > iron

sucrose dan iron gluconate
Short M, Domagalski J, 2013
8
 ….pendahuluan
Pemberian besi parenteral : berhati-hati  resiko anafilaktik
meningkat seiiring dengan kenaikan dosis
Chertow GM, et al,2006

Jumlah total besi parenteral Hb normal, mengisi depot besi

 variasi sediaan dan dosis yang dapat diterima  pada anak:
dosis sesuai berat badan
Lanzkowsky P, 2011

Penelitian di Kroasia (2010-2011)

 Peningkatan Hb : rata-rata 2,7 g/dl, 2 bulan terapi
Roganović J, 2015
9
 TUJUAN
Membahas pemberian terapi besi parenteral pada pasien
anak dengan anemia defisiensi besi

10
 HOMEOSTASIS BESI

Besi :
• mikronutrisi esensial
Cairo G, Bernuzzi F, Recalcati S. 2006

• terikat protein
• 2 bentuk: besi heme dan besi non heme
Muñoz M, Villar I, García-Erce JA, 2009

11
 HOMEOSTASIS BESI

Dalam tubuh: 67% dalam bentuk hemoglobin

30% dalam bentuk feritin atau hemosiderin
3% myoglobin
0,07% dalam bentuk transferin
0,2% enzim
Bayi baru lahir: 0,5 gram zat besi
Masa anak: 8 – 10 mg/hari, diserap 10% (0,8 – 1,5 mg)
Nielsen OH, Ainsworth M, Coskun M, Weiss G, 2015
12
 HOMEOSTASIS BESI

Keseimbangan besi terpenting interaksi hepsidin

peptida dengan feroportin

Gambar 1. Pengaturan keseimbangan besi oleh hepsidin

Nielsen OH, Ainsworth M, Coskun M, Weiss G, 2015

13
 HOMEOSTASIS BESI

Absorbsi, Distribusi, Penyimpanan Besi:

• Besi heme: 4x besi non heme
• Dalam lambung  bentuk ferris (Fe3+)  diikat
gastroferin ferros (Fe2+)  lumen usus  absorbsi
di proksimal dekat gastroduodenal junction
• Dalam usus  ferris (Fe3+) 2 jalur : disimpan
dalam bentuk ferritin dan ditransfer ke plasma

Lynch S, 2012
14
 HOMEOSTASIS BESI
Pengaturan besi dalam tubuh
• regulator diet: enterosit menyerap besi dari makanan,
makrofag memfagosit besi dari sel mati
• regulator penyimpanan : bentuk ferritin dan
hemodisiderin
• regulator eritropoetik : transferin mempertahankan
eritropoesis

Wang J, Pantopoulos K. 2011

15
 HOMEOSTASIS BESI
2 bentuk simpanan besi:
• besi yang larut (ferritin)
• tidak larut (hemosiderin)
Besi yang ditransport ke plasma  oksidasi menjadi Fe3+
berikatan dengan Apotransferin menjadi Transferin
 ke seluruh tubuh (sumsum tulang, hati, limpa,
sistem retikuloendotelial)

Lynch S, 2012
16
 HOMEOSTASIS BESI
Zat besi yang dipakai :
transferin diikat oleh reseptor transferin proses
pinositosis (endositosis)  ikatan besi-transferin-
reseptor akan terlepas :
besi dipakai sel
reseptor dan transferin dipakai ulang

Lynch S, 2012

17
18
 HOMEOSTASIS BESI
Kondisi inflamasi:
• kadar feroportin rendah
• absorbsi besi yang menurun
• kadar hepsidin yang tinggi
 mempengaruhi absorbsi besi

Nielsen OH, Ainsworth M, Coskun M, Weiss G, 2015

19
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
• Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang
disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan
untuk sintesis hemoglobin
• Penyebab:
1. peningkatan kebutuhan besi : masa
pertumbuhan, kehilangan darah akut atau kronis
2. kekurangan asupan besi : intake besi kurang,
malabsorbsi
Bayraktar UD, Bayraktar S, 2010
20
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
• Tahapan ADB:
1. Tahap pertama (Iron depletion/storage iron deficit):
Kadar SI dan kadar Hb normal
Feritin serum mulai menurun
2. Tahap kedua (iron deficiency):
Kadar SI dan saturasi transferin mulai menurun
TIBC dan FEP meningkat, Hb normal
3. Tahap ketiga (iron deficiency anemia):
Kadar Hb, MCV, MCH, MCHC , SI, feritin menurun

Abdulsalam M, Daniel A, 2002

21
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
• Diagnosis ADB
Kriteria diagnosis ADB menurut WHO:
1. Kadar Hb kurang dari normal menurut usia
2. Konsentrasi Hb eritrosit < 31% (N: 32 – 35%)
3. Kadar Fe serum (SI) < 50 ug/dl (N: 80 – 180 %)
4. Saturasi transferin < 15% (N: 20 – 50%)

Raspati H, Reniarti L, Susanah S, 2012

22
ANEMIA DEFISIENSI BESI

23
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
ADB akibat kurangnya asupan besi
• Rata-rata diet besi harian di negara berkembang
antara 10 – 15 mg, 5 – 10 % yang diserap tubuh
(1 – 3 mg/hari)
• Kebutuhan besi berbeda bergantung pada usia,
tahapan perkembangan, dan jenis kelamin

García López S, et al, 2011

24
ANEMIA DEFISIENSI BESI

25
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
• Penyerapan besi : di duodenum dan jejunum proksimal
• Bentuk besi dari makanan:
1. Besi heme : sumber hewani, diserap 20-30%
2. Besi non heme : sumber nabati, diserap 10%
García López S, et al, 2011

• Mekanisme absorbsi besi dari makanan:

1. Kebutuhan eritropoeitik
2. Kandungan besi dalam makanan
3. Menurunnya depot besi
Finch C, 1994
26
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
• Penatalaksanaan : normalisasi jumlah besi dalam diet harian
• Cara:
1. Suplementasi besi oral
2. Perbaikan diet harian kaya besi
3. Fortifikasi besi
Clark SF, 2008; Hurrel R, Egli I, 2010

• Absorbsi besi lebih ↑ dengan penambahan vitamin C dan

mengurangi makanan tinggi kalsium dan tinggi lemak
Hurrel R, Egli I, 2010
27
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
Anemia Defisiensi Besi karena Penyakit Gastrointestinal
Terjadinya ADB karena :
• perdarahan yang berlangsung kronis
• malabsorsi besi
Prevalensi ADB pada Crohn Disease adalah 27%,
sedangkan pada pasien dengan kolitis ulseratif 21% (CI 95%)
Nielsen OH, Ainsworth M, Coskun M, Weiss G, 2015

28
ANEMIA DEFISIENSI BESI

29
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
Pada IBD, terjadi inflamasi gastrointestinal
• Crohn disease: inflamasi di semua lapisan
• Kolitis ulseratif : inflamasi di kolon (usus besar)
Inflamasi pada mukosa duodenum dan jejunum  absorbsi besi ↓
dari makanan atau sumber besi lain  ADB

Gejala utama dari IBD adalah perdarahan intestinal

• Kolitis ulseratif : perdarahan nyata  hematoscezia
• Crohn disease: perdarahan tersamar.
 Adanya perdarahan secara kronis menyebabkan ADB.
Gasche C, et al, 2007
30
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
Terapi Besi Oral pada Anemia Defisiensi Besi
Prinsip dasar penatalaksanaan ADB:
• menentukan diagnosis
• menemukan dan mengeliminasi penyebab ADB
• mengganti kehilangan besi
• memperbaiki nutrisi
• edukasi pasien dan keluarga
Özdemir N, 2015

31
 ANEMIA DEFISIENSI BESI

• Terapi disesuaikan dengan keparahan dan gejala

• Bila Hb serum < 8 g/dl dan pasien sesak nafas,
kelelahan, atau ada tanda-tanda iskemia miokard 
transfusi darah perlu diberikan

• Bila asimtomatis dan kadar Hb serum > 8 g/dl 

terapi dimulai dengan besi oral

Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz JD, 2010

32
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
• Terapi besi oral  sederhana, murah, mudah
• Dosis untuk anak : 3-5mg/kgBB/hari
• Jenis preparat besi oral: ferosulfat (20% Fe elemental),
fero fumarat (33% Fe elemental), Fero suksinat (12% Fe
elemental), fero glukonat (12% Fe elemental)
• Efek samping : mual, rasa terbakar di ulu hati,
konstipasi, diare

Bayraktar UD, Bayraktar S, 2010

33
respon yang kurang baik (peningkatan Hb < 2 g/dL dalam 4 minggu)14.

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Evaluasi pengobatan:
• Retikulosit: meningkat pada hari ke 10 – 14
• Hb dan Hct : meningkat pada 2 bulan
• Terapi dilanjutkan 4-6 bulan mengisi depot besi
Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz JD, 2010

• Respon kurang baik: peningkatan Hb < 2 g/dL dalam

4 minggu
Nielsen OH, Ainsworth M, Coskun M, Weiss G, 2015
34
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Bentuk Sediaan Besi Parenteral:

• iron dextran,
• iron sucrose,
• iron glukonate,
• preparat baru: ferric carboxymaltose, iron isomaltosa 1000
dan ferumoxyol

Pemberian: intravena, bolus atau Total Dose Infussion (TDI)

kecepatan kurang lebih 30 menit
Besi dextran perlu dosis tes 0,5ml, 2 – 5 menit

Roganović J, 2015
35
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

36
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Indikasi besi parenteral:

• anemia berat (Hb < 10g/dl)
• memerlukan koreksi cepat
• intoleransi pada pemberian besi oral
• kasus kegagalan terapi besi oral
Short M, Domagalski J, 2013

37
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Besi Dextran
• 2 macam: HMW ID dan LMW ID
• HMW ID sering anafilaktik  jarang digunakan
Kejadian sering: henti nafas, hipotensi, purpura, sianosis,
sesak, sinkop, mengi
•LMW ID lebih aman daripada HMW ID
• Dapat diberikan dengan bolus intravena dan TDI
• Memerlukan dosis tes

Auerbach M, Ballard H, 2010

38
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Penelitian Auerbach 2009: 226 pasien ADB yang mendapat

infuse LMW ID selama 1 jam dan hanya 2 pasien yang mendapat
premedikasi steroid (karena ada riwayat alergi)  tidak
didapatkan gejala intoksikasi bermakna

Auerbach M, Ballard H, 2010

Infus LMW ID intravena mudah dilakukan di klinik rawat jalan

dan biasanya ditoleransi baik.

39
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Penelitian Mamula 2002:

• penggunaan LMW ID pada anak
• tujuan : mengamati efek samping selama pemberian infus
 tidak didapatkan efek samping yang berat, lama maupun
reaksi anafilaktik
Mamula P, Piccoli D, Peck S, 2002

LMW ID bisa diberikan sebagai dosis tunggal intravena 

efektif secara biaya
Ellen SP, 2013

40
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Iron Sucrose
• Banyak studi penggunaan Iron Sucrose (IS) intravena
pada pasien ADB  IS relatif aman diberikan, terutama
pasien dengan gangguan absorbsi besi oral
• IS mengurangi kebutuhan transfusi darah
Surico G,et al 2002

Penelitian Pinsk 2008, pada 50 pasien anak ADB usia 1 –

17 tahun  penggunaan IS intravena aman pada anak

41
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

 perbaikan parameter hematologi setelah 30 hari

 efek samping minimal
Pinsk V, et al, 2008

42
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

43
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Penelitian Shelley 2009:

38 pasien ADB usia < 18 tahun dengan kasus malabsorbsi besi
(n=13), gagal respon dengan besi oral (n=13), perdarahan
kronis saluran cerna (n=7), dan indikasi lain (n=5)
 6 pasien mengalami efek samping: 5 ringan (pusing,nyeri
perut, hipotensi, sinkop) 1 berat (nyeri badan, bengkak di
wajah dan hipotensi)
 Peningkatan Hb rata-rata 1,9 – 3,1 g/dl

Shelley, et al 2009

44
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

45
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Ferric Carboxymaltose
• dapat diberikan dengan dosis besar, 500 – 1000 mg
• waktu yang lebih cepat, dalam infus selama 15 menit
• tidak memerlukan dosis tes
Surico G, et al, 2002

Studi perspektif oleh Kulnigg dkk (2007) pada 200 pasien ADB
dengan IBD  kesimpulan FCM aman untuk terapi ADB,
meningkatkan kadar Hb dengan cepat dan mengisi depot besi
dengan cepat

46
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Studi retrospektif oleh Jacquelyn dkk (Juni 2014 – Juni 2015):

pada 72 pasien ADB yang berespon kurang baik dengan
pemberian besi oral
 didapatkan hasil FCM aman diberikan pada pasien anak
dengan ADB

65 pasien (84%) tidak mengalami efek samping, 7 pasien

(16%) mengalami efek samping
 Median Hb sebelum dan setelah infus FCM adalah 9,1 g/dl
dan 12,3 g/dl

Powers JM, et al, 2017

47
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

48
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Sediaan besi parenteral lain:

Ferric Gluconate
Ferumoxytol
Iron Isomaltoside 1000

 Pada penelitian menggunakan rentang dosis yang

dianjurkan  Tidak didapatkan efek samping merugikan
selama pengamatan
Surico G, et al 2002; Provenzano R, et al 2009; Wilkstrom B, et al, 2009

49
 TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Terapi Besi Oral vs Terapi Besi Parenteral

• Terapi besi oral dan parenteral  berbeda jalur absorbsi
• Besi oral (tablet besi) : absorbsi terjadi dominan di
duodenum dan jejunum bagian atas, mengandung besi
ferrous (Fe 2+)  diabsorbsi oleh enterosit  peredaran
darah
• Besi parenteral di peredaran darah, bentuk Fe3+ 
diabsorbsi monosit  dilepaskan lagi dalam peredaran
darah  diikat oleh transferin  ditransport ke sel target

Nielsen OH, 2015

50
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Gambar 3. Absorbsi besi melalui jalur oral dan intravena.

Dikutip dari: Nielsen OH, Ainsworth M, Coskun M, Weiss G.
Management of Iron-Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease:
A Systematic Review. Medicine (Baltimore) [Internet] 2015;94:e963 51
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Perbedaan pendapat terjadi dalam terapi besi pada ADB,

terutama karena malabsorbsi besi

Tabel 4.8 Pro dan kontra pemberian besi parenteral pada ADB

Bayraktar UD, Bayraktar S, 2010

52
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Penelitian Lingren Besi parenteral dinilai lebih efektif daripada

besi oral:
Absorbsi dan kepatuhan lebih tinggi pada pasien ADB
disertai malabsorbsi
 faktor pengganggu berupa 11 dari 46 pasien tidak
melanjutkan pemakaian besi oral

Lindgren S, et al, 2009

Pemberian besi parenteral dapat meningkatkan risiko infeksi

Litton E, Xiao J, Ho K, 2013

53
TERAPI BESI PARENTERAL PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Studi komparatif pemberian besi oral dan besi parenteral

 tidak ada perbedaan signifikan antara besi oral dan parenteral
dalam normalisasi nilai Hb

Khalil A,,et al, 2011; Rivzi S, Schoen R, 2011

Besi parenteral berguna pada:

 keadaan yang membutuhkan koreksi anemia cepat
 pasien anemia berat dengan hemodinamik stabil
 pasien anemia yang akan dilakukan tindakan elektif.
Rivzi S, Schoen R, 2011
54
 RINGKASAN

• Terapi yang diberikan pada anak dengan ADB berdasarkan

pada etiologi dan tingkat keparahannya.

• Pemberian terapi dengan besi parenteral (intravena) lebih

bermanfaat pada ADB berat (Hb < 10 g/dL), pada kasus
intoleransi atau gagal respon pada besi oral.

• Sediaan besi parenteral yang telah digunakan antara lain:

iron dextran, iron sucrose, ferric carboxymaltose, ferric
gluconate, ferumoxytol dan isomaltoside 1000.

55
 RINGKASAN

• Beberapa penelitian pemberian preparat besi parenteral

pada anak dengan ADB menunjukkan hasil yang efektif
dan aman dengan efek samping yang ringan.

56
TERIMA KASIH

57
58
59
60