Morning Report

11 maret 2019 - 12 Maret 2019

Pembimbing MR : dr. Prima Deri Pella, Sp.OG (K)

DM Jaga:
Ulfah Wisdayanti
Hanifah Deka Insani
Della Oktavia S
LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
 Anamnesis
1. Ny.M/23 tahun/G2P1001A000 gravid 12-13 minggu + Hiperemesis
Gravidarum

Keluhan Utama:
Mual muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan mual muntah
sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit. Mual muntah dialami
pasien lebih dari 5 kali dan dirasakan sepanjang hari. Muntahan
berupa makanan yang dimakan hingga hanya berupa cairan
lambung. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan dan
mengeluhkan nyeri perut kiri atas. Keluhan lain seperti keluar
darah dan lendir dari jalan lahir, keluar air-air, perut kencang-
kencang, riwayat trauma, gangguan BAK dan BAB disangkal.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Alergi (-),
Asma (-)

Riwayat Keluarga :
- Keluhan serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (+) ibu
pasien, Alergi (-), Asma (-)

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 11 tahun, lamanya haid 6 hari, teratur,
banyaknya perdarahan 2 kali ganti pembalut /hari. Nyeri haid
dalam batas normal.
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 19 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 5 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
1. Pil KB, selama 2 tahun (2014-2016)
2. KB suntik 1 bulan, selama 2 bulan di tahun 2016 (2 kali suntik)

Riwayat Obstetri: G2P1001A000

1. 2014/Praktek bidan/aterm/spontan/bidan/2600 gram/
perempuan/hidup
2. 2019/Hamil ini
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
– Tekanan darah: 110/70 mmHg
– Nadi : 85 x/menit
– Pernapasan : 18 x/menit
– Suhu : 36,4 °C

– BB: 65 Kg
– TB: 156 Kg
 Pemeriksaan Fisik
– Kepala : Normosefalik
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
– Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran tiroid (-)
– Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
– Abdomen : Dalam Batas Normal
– Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
– Bawah : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut cembung, line nigra (-), bekas operasi (-),
striae albicans (+)
Palpasi TFU : 2 jari di atas simfisis, ballottement (+)

Leopold Tidak dilakukan

VT Tidak dilakukan

HIS Tidak ada

DJJ Tidak dilakukan

 Laboratorium DL dan UL (11/03/2019)

– Leu : 12.080 g/dl - Warna : kuning

– Hb : 14.4 gr/dl - Kejernihan : Agak keruh
– HCT : 40.9 %
– PLT : 220.000/mm3 - pH : 5,0
– GDS : 82 mg/dl - BJ : 1.025
– Na : 140 mmol/l - Protein :-
– K : 3,5 mmol/l - Glukosa :-
– Cl : 106 mmol/l - Bilirubin :-
– HbsAg : Non reaktif - Urobilinogen :-
– Ab HIV : Non reaktif - Keton : +2
- Leukosit : 0-2

- Tes kehamilan :+
 Diagnosis
G2P1001A000 gravid 12-13 minggu + Hiperemesis
Gravidarum

Tatalaksana
• IVFD RL:D5% 2:1 20 tetes per menit
• Injeksi Metoclopramide 1 ampul/8 Jam/Intravena
• Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 Jam/Intravena
 WAKTU OBSERVASI
11/03/2019 S : mual, muntah lebih dari 5 kali, lemas
O : TD : 110/70 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
20.45 WITA
RR : 20x/menit, Suhu : 36,3 ° C (per axiller)
Inspeksi: Perut cembung, line nigra (-), bekas operasi (-), striae albicans (-),
VK Palpasi: TFU : 2 jari di atas simfisis
VT: tidak dilakukan
HIS: tidak ada
DJJ: tidak dilakukan
A : G2P1001A000 gravid 12-13 minggu + Hiperemesis Gravidarum
P :
• IVFD RL:D5% 2:1 20 tetes per menit
• Injeksi Metoclopramide 1 Ampul/8 Jam/Intravena
• Injeksi Ranitidine 1 Ampul/12 Jam/Intravena
11/03/2019 Pasien pindah ke Ruang Mawar
S : mual dan muntah
23.20 WITA
O : TD : 100/70 mmHg, N : 110x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 37 ° C (per axiller)
MAWAR Inspeksi: Perut cembung, line nigra (-), bekas operasi (-), striae albicans (-),
Palpasi: TFU : 2 jari di atas simfisis
VT: tidak dilakukan HIS: tidak ada
DJJ: tidak dilakukan
A : G2P10021000 gravid 12-13 minggu + Hiperemesis Gravidarum
P :
• IVFD RL:D5% 2:1 20 tetes per menit
• Injeksi Metoclopramide 1 Ampul/8 Jam/Intravena
• Injeksi Ranitidine 1 Ampul/12 Jam/Intravena
 WAKTU OBSERVASI
12/03/2019 S : mual, muntah lebih dari 5 kali, lemas
O : TD : 110/80 mmHg, N : 84x /menit, adekuat, regular,
08.00 WITA
RR : 19x/menit, Suhu : 36,3 ° C (per axiller)
Inspeksi: Perut cembung, line nigra (-), bekas operasi (-), striae albicans (-),
MAWAR Palpasi: TFU : 2 jari di atas simfisis
VT: tidak dilakukan
HIS: tidak ada
DJJ: tidak dilakukan
A : G2P1001A000 gravid 12-13 minggu + Hiperemesis Gravidarum
P :
• IVFD RL:D5% 2:1 20 tetes per menit
• Injeksi Metoclopramide 1 Ampul/8 Jam/Intravena
• Injeksi Ranitidine 1 Ampul/12 Jam/Intravena
 RESUME PASIEN
1. Ny.M/23 tahun/G2P1001A000 gravid 12-
13 minggu + Hiperemesis Gravidarum