Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Morning Report

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Jaga VK 3 Januari – 4 januari 2019

DM Jaga:
Devy Pratiwi Ibrahim
Grasia Angger Ayu Wilujeng
Imas Qurrata A.

Pembimbing : Erwin Ginting Sp. OG (K)

 Resume Pasien
• Ny.K/ 30 tahun/ G3P2002A000 gravid 40-41 minggu +
Inpartu kala 1 fase aktif
PASIEN 1
Identitas pasien:
Nama : Ny. K
Usia : 30 tahun
Alamat : Jl. Makroman, Samarinda
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA ANAMNESIS
Identitas suami
Nama : Tn. F
Usia : 34 Tahun
Alamat : Jl. makroman, Samarinda
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA
 Keluhan Utama
Perut kencang-kencang sejak 12 jam
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

ANAMNESIS Pasien datang ke IGD dengan keluhan
Perut kencang-kencang sejak 12 jam
SMRS. Pasien mengatakan sebelum
perut kencang keluar lendir dan
darah.Tidak ada gangguan pada BAK
dan BAB
 ANAMNESIS
Riwayat Haid
Menarche : Usia 12 tahun Riwayat Penyakit Dahulu
Lama haid : 7 hari HEG (-), HT (+), DM (-), Asma (+)
Siklus Haid : teratur
Banyak Perdarahan : 3 kali ganti pembalut perhari Riwayat Penyakit Keluarga
HPHT : 27-03 - 2018 HT (ayah), DM (-), Asma (+)
TP : 04-12-2018
ANC
Riwayat Penikahan: Pasien rutin kontrol ke puskesmas
Menikah 1 kali sejak usia 19 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang 12 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Kb pil selama 1 tahun
 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Tempat Usia Jenis BB Hidup/

No. Thn Partus Penolong Penyulit
Partus Hamil Persalinan Lahir Mati
1. 2007 Rumah Aterm Normal Bidan 3100 hidup
sakit
2 2009 Rumah Aterm Normal Bidan 3200 hidup
sakit
3 2019 Hamil ini

ANAMNESIS
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV TD : 120/80 mmHg RR : 19 x/menit
Nadi : 89 x/menit T : 36,9oC
BB : 72 kg
TB : 150 cm

Kepala/leher : Anemis (-/-), ikterik tidak ada,

Pemeriksaan
sianosis tidak ada, pembesaran KGB tidak ada
Fisik
Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada S1 S2 tunggal
reguler, tidak terdengar suara tambahan pada
jantung (murmur dan gallop)

Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat

8
Inspeksi VT :
linea nigra (+), striae gravidarum (+), linea Vulva/Vagina : massa (-) kondiloma(-)
alba (-), bekas operasi (-) Portio : Tipis, lunak arah portio anterior
Pembukaan : 7 cm
Palpasi Ketuban : (-)
TFU : 29cm Bagian terdepan : Kepala penanda UUK
Leopold I : Bokong Penurunan : Hodge II
Leopold II : Punggung janin dikiri ibu Panggul dalam : promotorium tidak
Leopold III : Kepala sudah masuk PAP teraba, spina ischiadika tidak menonjol
Leopold IV : 3/5 Pelepasan : Bloodyslyme (+)
HIS : 4 kali dalam 10 menitdurasi 40-60
detik

DJJ : 132 kali

 Pemeriksaan
Penunjang

Laboratorium
(04/01/2019)
Leukosit : 11840
Hb : 9,5
Hct : 30,2 %
Trombosit : 552.000
GDS : 97
HbsAg : NR
AbHIV : NR
 Diagnosis
G3P2002A000 gravid 40-41 minggu + Inpartu
kala 1 fase aktif
Penatalaksanaan

Observasi Keadaan umum

Observasi TTV
Observasi his dan DJJ
Observasi kemajuan persalinan sesuai partograf
Observasi
Waktu/Tempat Observasi
04/01/19 S : Perut kencang-kencang
00.00 O : tambak sakit sedang, composmentis
TD : 120/80 nadi : 98x RR: 19x Suhu: 36,5 C
VK
VT : massa (-) kondiloma(-),portio tipis, lunak arah portio anterior
Pembukaan 7 cm, Ketuban (-), Kepala penanda UUK, Hodge II,
promotorium tidak teraba, spina ischiadika tidak menonjol,
Bloodyslyme (+)
His : 4 kali selama 10 menit durasi 40-60 detik
Djj :132 kali, reguler

O : A : G3P2002A000 gravid 40-41 minggu + Inpartu kala 1 fase aktif

P : Observasi Keadaan umum
Observasi TTV
Observasi his dan DJJ
Observasi kemajuan persalinan sesuai partograf
Observasi
S : Perut kencang-kencang
00.30 O : tambak sakit sedang, composmentis
TD : 120/70 nadi : 90x RR: 19x Suhu: 36,4 C
VK
VT : massa (-) kondiloma(-),portio tipis, lunak arah portio anterior
Pembukaan 7 cm, Ketuban (-), Kepala penanda UUK, Hodge II,
promotorium tidak teraba, spina ischiadika tidak menonjol,
Bloodyslyme (+)
His : 4 kali selama 10 menit durasi 40-60 detik
Djj :148 kali, reguler

O : A : G3P2002A000 gravid 40-41 minggu + Inpartu kala 1 fase aktif

P : Observasi Keadaan umum
Observasi TTV
Observasi his dan DJJ
Observasi kemajuan persalinan sesuai partograf
Observasi
S : Perut kencang-kencang, ibu ingin mengejan
01.00 O : tambak sakit sedang, composmentis
TD : 120/70 nadi : 80x RR: 18x Suhu: 36,4 C
VK
VT : massa (-) kondiloma(-),portio tipis, lunak arah portio anterior
Pembukaan 10 cm, Ketuban (+), Kepala penanda UUK, Hodge II,
promotorium tidak teraba, spina ischiadika tidak menonjol,
Bloodyslyme (+)
His : 5 kali selama 10 menit durasi 40-60 detik
Djj :140 kali, reguler
A : G3P2002A000 gravid 40-41 minggu + Inpartu kala II
P :pimpin persalinan
Observasi
01.45 Lahir bayi lahi-laki dengan BB: 34800 gr Pb: 51 cm 8/9
VK

S : Perut mules
O : tambak sakit sedang, composmentis
TD : 110/80 nadi : 103x RR: 22x Suhu: 36,7 C
TFU : 1 jari diatas pusat
O : A : P3003A000 + inpartu kala III
P : Injeksi oksitosin 1 amp/IM
Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Melakukan masase fundus uteri

Plasenta lahir lengkap

02.00
Observasi
02.10 S : Peru mules
O : tambak sakit sedang, composmentis
TD : 120/70 nadi : 106x RR: 20x Suhu: 36,6 C
TFU : sepusat
O A : P3003A000 + inpartu kala III
P : Observasi keadaan umum dan TTV
Observasi kontraksi uterus
amoksisilin 3 x 500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Biosanbe 1x1
 Jam TD N RR T TFU Kontraksi Kandung Pendarah
(mmHg) (x/menit) (x/menit) ( C) uterus kemih an
02.25 120/80 94 20 37,1 sepusat baik kosong +10 cc

02.40 120/80 87 18 36.7 sepusat baik kosong +10 cc

02.55 120/70 90 21 36.3 sepusat baik kosong 5cc

03.10 120/80 90 18 36,6 sepusat baik kosong 5 cc

03.40 120/80 88 20 36,4 sepusat baik kosong 10 cc

04.10 120/80 90 21 36.3 sepusat baik kosong 10cc

04.40 120/80 92 20 36,5 sepusat baik kosong 5 cc

Observasi
10.00 S:-
O : tambak sakit ringan, composmentis
TD : 110/80 nadi : 91x RR: 22x Suhu: 36,7 C
TFU : sepusat
O : A : P3003A000
P : amoksisilin 3 x 500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Biosanbe 1x1
Observasi
5/1/19 S:-
NIFAS O : TD : 120/80 Nadi : 88 RR: 18 suhu: 36.3
A : P4004A000
P : amoksisilin 3 x 500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Biosanbe 1x1
Pasien boleh pulang