JOURNAL READING

Postdural puncture headache

Kyung-Hwa Kwak

Department of Anesthesiology and Pain

Medicine, School of Medicine, Kyungpook
National University, Daegu,
Korea
introduction

 Postdural puncture headache (PDPH) adalah komplikasi utama dari anestesi

neuraxial yang dapat terjadi setelah anestesi spinal dan dengan pungsi dural
yang tidak disengaja selama anestesi epidural.
Tusukan dural yang tidak disengaja selama anestesi epidural adalah penyebab
yang lebih umum dari PDPH daripada anestesi spinal karena penggunaan
jarum kecil pensil untuk anestesi spinal pada populasi ini.
Sebuah studi yang lebih baru menunjukkan bahwa kejadian PDPH setelah
tusukan dural dengan jarum epidural bisa setinggi 76-85%
 Meskipun PDPH biasanya sembuh secara spontan, ia memiliki potensi untuk
menyebabkan morbiditas yang signifikan pada pasien-pasien kebidanan. Ini
juga dapat mengganggu kemampuan ibu untuk merawat dirinya sendiri atau
bayinya, dan dapat memperpanjang lama tinggal di rumah sakit atau
berevolusi menjadi sakit kepala kronis.
 Dalam studi kasus-kontrol retrospektif, Webb et al. melaporkan bahwa sakit
kepala kronis terjadi pada 28% wanita obstetri setelah tusukan dural yang
tidak disengaja dengan jarum Tuohy 17-gauge.
 Mencegah PDPH harus menjadi tujuan utama dokter berurusan dengan
populasi ini.
CLINICAL SYMPTOMS AND DIAGNOSIS

 PDPH hadir sebagai nyeri berdenyut yang tumpul dengan distribusi frontal-
oksipital. Biasanya, sakit kepala diperburuk dengan duduk atau berdiri, dan
berkurang dengan berbaring
 Menurut kriteria International Classification of Headache Disorders untuk diagnosis
PDPH, sakit kepala berkembang dalam waktu 5 hari setelah tusukan dural dan
menghilang secara spontan dalam 1 minggu, atau hingga 48 jam setelah patch
darah epidural. Sakit kepala dapat disertai dengan kekakuan leher, tinitus,
hipoacusia, fotofobia, dan mual. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa
PDPH terjadi dalam 3 hari setelah tusukan dural, dan hingga 29% pasien mengalami
sakit kepala sebagai satu-satunya gejala.
 Komplikasi yang lebih jarang dari tusukan dural yang tidak disengaja termasuk
ensefalopati reversibel, pneumocephalus, dan hematoma subdural
 Oleh karena itu, ketika tanda-tanda neurologis atau perubahan karakteristik sakit
kepala seperti sakit kepala non-postural terjadi, etiologi serius harus dikeluarkan
seperti hematoma subdural, trombosis serebral, dan ensefalopati reversibel.
patofisiologi

 Pada tahun 1899, August Bier mempelopori kerja pada anestesi spinal dan pertama
menggambarkan PDPH, menunjukkan bahwa hal itu mungkin disebabkan oleh
kehilangan cairan tulang belakang serebral (CSF). Meskipun mekanisme yang tepat
dari kondisi ini masih belum diketahui, penyebab sakit kepala yang didalilkan
adalah tekanan CSF berkurang karena hilangnya CSF di ruang epidural melalui situs
tusukan dural [18]. Tekanan CSF yang berkurang menyebabkan hilangnya efek
bantalan yang biasanya diberikan oleh cairan intrakranial. Traksi yang dihasilkan
ditempatkan pada struktur sensitif-nyeri intrakranial memunculkan nyeri [18].
 Penyebab kedua yang mungkin adalah distensi pembuluh darah otak. Dengan
penurunan tekanan CSF yang tiba-tiba, vasodilatasi pembuluh intrakranial terjadi
untuk mempertahankan volume intrakranial yang konstan, menghasilkan
patofisiologi yang mirip dengan sakit kepala vaskular [19]. Efek menguntungkan
dari obat vasokonstriktor seperti kafein dan teofilin dalam PDPH mendukung
mekanisme ini.
Faktor resiko

 Faktor-faktor risiko PDPH yang terkenal meliputi:

 muda,
 jenis kelamin perempuan, dan
 Kehamilan
 Namun, dua penelitian retrospektif yang memeriksa apakah mendorong tahap
kedua meningkatkan kejadian dan tingkat keparahan PDPH atau kebutuhan
untuk patch darah epidural melaporkan hasil yang bertentangan.
 Jenis dan ukuran jarum juga merupakan faktor penting dalam PDPH,
mengingat penelitian dengan jelas menunjukkan bahwa robekan dural yang
lebih besar menghasilkan insiden yang lebih tinggi dari kondisi ini. Jarum
pemotong (jarum Quincke) dikaitkan dengan insiden PDPH yang lebih tinggi
dibandingkan dengan jarum tumpul atau pensil (Jarum Sprotte dan Whitacre).
 Schmittner et al. [31] dan Gisore et al. mengkonfirmasi insiden PDPH yang
jauh lebih rendah dengan jarum titik-pensil dibandingkan dengan jarum
potong Quincke dalam penelitian serupa
Prophylactic Interventions
Konservatif
Beberapa terapi konservatif umumnya digunakan, seperti hidrasi dan tirah baring.
Terapi ini bertujuan untuk mengurangi kehilangan CSF melalui lubang dural dan
mengembalikan CSF dengan asupan cairan tambahan [39]. Metode ini sederhana
dan tidak memiliki efek samping serius, tetapi tidak ada bukti konklusif yang
mendukung penggunaannya untuk pencegahan PDPH.
Juga tidak ada bukti yang mendukung manfaat suplementasi cairan profilaksis
Beberapa obat profilaksis telah diteliti, tetapi efektivitas klinisnya belum
ditetapkan. Sebagai contoh, morfin epidural dan cosyntropin intravena telah
menunjukkan efek yang menjanjikan dalam pencegahan PDPH setelah tusukan
dural. Namun, tidak ada yang direkomendasikan secara rutin karena efek samping
dan bukti yang terbatas.
INVASIVE
A prophylactic epidural blood patch
 Patch darah epidural profilaksis dapat dilakukan melalui kateter epidural, yang
ditempatkan kembali setelah tusukan dural yang tidak disengaja, tepat sebelum
kateter epidural dikeluarkan. Darah autologous yang disuntikkan ke dalam ruang
epidural dianggap untuk menutup defek dural. Oleh karena itu, penggunaan patch
darah epidural profilaksis dapat mencegah PDPH dan kebutuhan untuk perawatan
lebih lanjut dalam hal itu. Namun, ulasan sistemik terbaru dengan meta-analisis
dari empat studi terkontrol secara acak belum secara meyakinkan mendukung
penggunaan patch darah epidural profilaksis untuk mencegah PDPH [44,45]. Tiga
dari empat studi terkontrol acak yang dianalisis dalam tinjauan sistemik ini
menemukan perbedaan statistik dalam insiden PDPH. Namun, penelitian yang
menggunakan prosedur palsu untuk mengecualikan efek plasebo tidak
menunjukkan perbedaan. Dalam sebuah studi terkontrol acak yang diterbitkan
pada tahun 2014, Stein et al. [46] menemukan pengurangan signifikan dalam PDPH
pada 11 dari 60 pasien yang menerima patch darah epidural profilaksis
dibandingkan dengan 39 dari 49 pasien yang tidak (P <0,0001). Penelitian ini cacat
karena tidak ada patch darah epidural palsu yang digunakan.
 Meskipun patch darah epidural profilaksis efektif untuk beberapa penelitian,
keterbatasan metodologis diidentifikasi dalam penelitian ini seperti masalah
dengan pengacakan, kebutaan, dan ukuran sampel yang kecil. Patch darah
epidural profilaksis harus dilakukan setelah pemulihan penuh sensasi untuk
mencegah penghambatan koagulasi oleh anestesi lokal atau anestesi total
spinal yang tidak disengaja. Selain itu, terjadinya rasa sakit bisa menjadi
sinyal untuk menghentikan injeksi darah. Dalam konteks ini, prosedur
biasanya dilakukan setidaknya 5 jam setelah dosis terakhir anestesi epidural.
Risiko yang terkait dengan bercak darah epidural profilaksis termasuk
komplikasi sementara umum seperti sakit punggung dan komplikasi langka
seperti defisit neurologis atau infeksi.
Intrathecal catheter placement

 Meskipun patch darah epidural profilaksis efektif untuk beberapa penelitian,

keterbatasan metodologis terkait penelitian ini seperti masalah dengan
pengacakan, kebutaan, dan ukuran sampel yang kecil. Patch darah epidural
profilaksis harus dilakukan setelah pemulihan penuh untuk mencegah
penghambatan koagulasi oleh anestesi lokal atau anestesi total tulang
belakang yang tidak disengaja. Selain itu, menghilangkan rasa sakit bisa
menjadi sinyal untuk menghentikan injeksi darah. Dalam konteks ini, prosedur
biasanya dilakukan 5 jam setelah dosis terakhir anestesi epidural. Risiko yang
terkait dengan bercak darah profilaksis epidural termasuk komplikasi
sementara seperti komplikasi punggung dan komplikasi neurologis atau
infeksi.
Epidural saline administration

 Saline yang disuntikkan ke dalam ruang epidural dapat mengurangi kehilangan

CSF dengan mengurangi gradien tekanan antara ruang epidural dan
subarachnoid. Oleh karena itu, saline epidural telah digunakan untuk
mencegah PDPH dengan variabel keberhasilan. Namun, tinjauan sistematis
dan meta-analisis saline epidural gagal menunjukkan efek profilaksis dari
saline epidural pada kejadian PDPH atau kebutuhan untuk patch darah
epidural.
konservatif

 Langkah-langkah konservatif untuk 24 hingga 48 jam pertama dianggap

sebagai strategi manajemen awal, karena lebih dari 85% PDPH sembuh dengan
pengobatan konservatif [33]. Langkah-langkah ini termasuk tirah baring,
hidrasi intravena, suplementasi kafein, dan obat analgesik. Jelas, tirah baring
dalam posisi terlentang dapat meningkatkan gejala PDPH, meskipun tidak ada
bukti untuk pencegahan atau pemulihan yang lebih cepat.
 Kadang-kadang, posisi tengkurap meredakan PDPH karena peningkatan
tekanan intraabdomen menghasilkan peningkatan tekanan CSF. Hidrasi oral
telah menjadi terapi populer untuk PDPH, meskipun tidak ada bukti bahwa
hidrasi agresif bermanfaat pada pasien dengan asupan cairan normal. Namun,
dehidrasi harus dihindari untuk membatasi efek memperburuk pada
keparahan PDPH
invasif

 Pasien yang tidak menanggapi pengobatan konservatif dalam waktu 48 jam

memerlukan intervensi yang lebih agresif. Patch darah epidural dianggap
sebagai pengobatan pilihan untuk PDPH sedang dan berat, dengan tingkat
keberhasilan 61-98%. Mekanisme aksi dari patch darah epidural yang
didalilkan melibatkan penyegelan situs tusukan dural. Studi-studi pencitraan
resonansi magnetik telah menemukan bahwa darah epidural melekat pada
kantong thecal, menghasilkan pembentukan bekuan darah hingga 18-24 jam.
Pereda nyeri seringkali cepat setelah aplikasi tambalan darah, meskipun
volume CSF tidak segera dipulihkan. Oleh karena itu, kelegaan mendadak
tidak dapat dijelaskan dengan penutupan lokasi tusukan. Carrie berhipotesis
bahwa injeksi darah epidural meningkatkan tekanan CSF lumbar, kemudian
mengembalikan tekanan CSF intrakranial dan menghasilkan refleks
vasokonstriksi serebral.