Senin, 5 November 2018

Dokter Muda
Gede Aditya Krisna
IB Gede Rade SM
 1) IGAP/389005/L/79 thn/tidak bekerja

S O A P
Keluhan Utama: Penurunan• Vital sign Obs penurunan • IVFD Nacl 0,9%
TD: 150/90 mmHg
kesadara n N : 110x/menit
kesadaran ec CVA infark • Inj Fargoxin 1 amp
RR: 18x/menit Hipertensive heart bolus pelan
Pasien datang tidak sadar ke IGD Tx : 36oC disease • Ramipril 1x10mg
BRSUD Tabanan diantar keluarga AF RVR
dikarenakan tidak sadarkan diri 30• Pemeriksaan fisik
menit SMRS. Pada awalnya pasienMata : an -/-, ikt -/- • Terapi Neruro:
dilihat oleh keluarga nya terdiamTHT : dbn • Citicoline 2x500mg
menatap kedepan lalu pasien berdiriLeher: JVP +2cmH2O
• ASA 1x80 mg
dan terjatuh. Setelah terjatuh pasienThx :
dikatakan mual dan muntah 1 kali
Cor • Rawat HCU
I : iktus cordis tdk tampak
RPD: pasien memiliki riwayatP : iktus cordis tdk teraba
penyakit jantung sejak lama danP : batas kanan PSL D, batas kiri AAL S
rutin kontrol ke poli setiap bulan. A : S1 tunggal, S2 tunggal,
Lalu pasien dikatakan berhentiireguler, murmur sulit dievaluasi
kontrol sejak 2 tahun yang laluPulmo
dikarenakan tidak ada keluhan.I : tidak ada jejas dan bekas oprasi, simetris,
Pasien juga memiliki riwayatP : FV N/N
hipertensi lama dan terkontrol. SejakP : sonor+/+
2 tahun yang lalu berhenti berobat A :ves +/+, rh -/- wh -/-
Riwayat keluarga: riwayat penyakitAbd : Monitoring
I : Dist (-), Jejas (-),
kronis seperti HT, DM, jantung, ginjal
A : BU (+) 8x/menit
Keluhan
tidak ada di keluarga P : Timpani Vital Sign
Riwayat pribadi, social : pasienP : Nyeri tekan (-)
tidak bekerja lagi dan Kimia klinik:
menghabiskan keseharianAkral : hangat +|+, edema -|- GDS: 134(H) Planning
membuat canang dirumah. Pasien +|+ -|- BUN : 15 (N)
dikatakan sering berbaring dikasur.Darah Lengkap: Creatinin : 1.0 (N)
Pasien juga mengatakan mudahHGB : 13,7(N) HCT : 45,1 (N) Lekosit : 10,7(N) SGOT : 49 (N)
lelah dan sesak apabila beraktivitas Trombosit :216 (N) Eritrosit 6,54(H) Neu% :60,4 (N) SGPT : 41 (n)
ringan Lim% :32,9 (N) MCV :82,8(N) MCH : 27,4(N) MCHC
:33,1(N)
Elektrolit :
Irama : sinus Morfologi
Laju : 110 kali/menit P wave : sulit di evaluasi ST segmen : normal
Regularity : Ireguler Q wave : Ireguler T wave :
Axis : normal PR Interval : ireguler Kesan : AF RVR
Lead I (+), Avf (+) QRS komplek : ireguler
• Tidak tampak deviasi trakea
• Pulmo :
• Corakan bronkovaskular
normal
• Sela iga tampak normal
• Cor :
• CTR 60%
• tampak dilatasi dan elongasi
aorta
• Sudut costophrenikus kanan dan
kiri tajam
• Tulang-tulang intak
• Diafragma normal
• Kesan : Kardiomegali