PADA Ny.

L DENGAN DIAGNOSA BROCHOPNEUMONIA +

CKD DI RUANGAN IRD MEDICAL
DI RSUD ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

OLEH :
Septiviana indriani sanabi
NIM C03118044
 I. Data Umum
1. Identitas Klien :
Nama : Ny. L No. RM : 195107
Umur : 24 tahun Tgl MRS : 25-02-2019/01.00
Alamat : Desa Tontayuo Tgl pengkajian : 25-02-2019/09.00
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
II. Riwayat Pre Hospital

Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Tontayuo dengan

keluhan sesak sudah 1 bulan terakhir dan semakin memberat 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pengobatan yang diberikan yaitu obat
Catopril dan terpasang Ringer Laktat 20 tpm. Pasien juga sudah
mengkonsumsi ramuan tradisional ± 1 bulan terakhir
 III. Keluhan Utama/Alasan masuk rumah sakit

Keluhan Utama : Sesak nafas karena penumpukan cairan dan

Kadar HB dalam darah menurun
Alasan Masuk Rumah Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien di rujuk ke
RSAS dengan keluhan sesak nafas yang sudah
memberat.

IV. Pengkajian Primer

Airway : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan di jalan nafas seperti
benda asing, darah maupun sputum
Breathing : Frekuensi tidak teratur 28 kali/menit dengan bantuan Nasal
Knaul 6 liter, tidak ada batuk maupun sputum.
Circulation : frekuensi nadi 115x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat,
tekanan darah 160/100 mmHg, CRT >2 detik, tidak ada
oedema, kongjungtiva anemis.
Disability : pasien mampu merespon dengan suara, reaksi pupil terhadap
cahaya normal, ukuran pupil normal
 IV. Pengkajian Sekunder

Riwayat sekarang : saat pengkajian pasien mengeluh masih sesak dengan

frekuensi pernafasan 28 kali/menit, muntah 2 kali, gelisah
dan lemas
Riwayat kesehatan Lalu/Keluarga : pasien mempunyai riwayat hipertensi, riwayat CKD 2 bulan
yang lalu, oedema di ekstremitas bawah 2 hari yang lalu
Anamnesa Singkat :
Alergi : pasien mempunyai alergi makanan (Ikan putih)
Riwayat Pengobatan : pasien sering mengkonsumsi obat warung, minum obat
tradisional ± 1 bulan terakhir. 2 bulan yang lalu pasien di
instruksikan untuk melakukan cuci darah seminggu 3 kali
namun pasien menolak.
Riwayat Penyakit : Hipertensi dan Gagal Ginjal
Penyebab Injury : Pasien tidak mempunyai luka
Pemeriksaan Head To Toe :
Kepala : bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam, tidak ada luka
maupun pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada kepala. Pada
daerah wajah, kongjungtiva anemis, sklera ikterik, hidung
simetris, terpasang nasal kanul 5 liter, mukosa bibir kering, lidah
berwarna putih
Leher : tidak ada peningkatan vena jagularis, maupun pembengkakan
kelenjar tiroid
Dada :I : Dada simetris, tidak ada jejas maupun luka
P : ada nyeri tekan pada daerah sebelah kanan paru
P : Pekak di paru kanan, sonor di paru kiri
A : terdengar bunyi tambahan air mengalir pada fase ekspirasi
ICS 4
Dada :I : Dada simetris, tidak ada jejas maupun luka
P : ada nyeri tekan pada daerah sebelah kanan paru
P : Pekak di paru kanan, sonor di paru kiri
A : terdengar bunyi tambahan air mengalir pada fase ekspirasi ICS 4
Jantung : Bunyi jantung BJ dan BJ II dalam keadaan normal
Abdomen :I : Perut tidak buncit, tidak ada luka maupun oedma
A : Bising usus hiperaktif
P : Perut tidak kembung, bunyi timpani p[ada epigastrium
P : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : tonus otot normal. Terpasang infus ditangan kiri, tidak ada oedema pada
ekstremitas atas dan bawah. Kekuatan otot 5555 5555
Kulit : teraba hangat 5555 5555
Genetalia : tidak ada masalah pada genetalia
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan EKG ( Senin, 25 Februari 2019 pukul 01.15
Hasil : Sinus Takikardi
2. Pemeriksaan Laboratorium (Senin 25 Februari 2019 pukul 02.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 6.1 g/dL 12,5 - 16
Leukosit 10.100 /uL 4.0-10.5
Trombosit 237.000 106/ uL 150.000-450.000
Hematokrit 19.5 % 40-50

Kimia Klinik
Natrium 132 mEg/l 135-145
Kalium 6.3 mEg/l 3.5 - 5.1
Clorida 104 mEg/l 98-206
Ureum 417 Mg/dl <50 ( enzymatic UV)
Kreatinin 24.0 Mg/dl <1,4

Karbohidrat
GDS 72 mEg/l <140
 Terapi medis

1. IVFD Rl 10 tpm
2. Ranitidin 2 x 1/ iv
3. Farbion amp (drips)
4. Furosemid (Ekstra)
5. Catopril 25 mg/PO (Ekstra)
6. Ondansetron 3 x 1 /IV
 Klasifikasi Data

1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b/d penumpukan cairan dan penurunan kadar HB dalam
darah
Kategori : Fisiologis
Sub Kategori : Respirasi
Di tandai dengan :
a. Data Subjektif : Keluarga pasein mengatakan pasien sesak 1 bulan terakhir dan
memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit
b. Data Objektif : - Pasien tampak sesak
- Frekuensi nafas 28 kali/menit
- Terpasang nasal kanul 5 liter/menit
- Pasien tampak gelisah
- terdengar bunyi tambahan seperti air mengalir pada fase ekspirasi
ICS 4
- Pekak di paru kanan, sonor di paru kiri
- Hasil Lab Hemoglobin (Hb) 6.1 g%
 Klasifikasi Data

2. Hipervolemi (D.0023) b/d cairan berlebihan dalam tubuhKategor :

Fisiologis : Fisiologis
Sub Kategori : Nutrisi dan cairan
Di tandai dengan :
a. Data Subjektif : - keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat CKD 2 bulan
yang lalu
- Keluarga pasien mengatakan kaki pasien bengkak 2 hari yang lalu
b. Data Objektif : Hasil Laboratorium :
Ureum : 417 mEg/dl
Kreatinin : 24.0 mg/dl
Kalium : 6.3
Rencana melakukan Cuci Darah
 IX. Renpra
Pola Nafas tidak efektif
Kriteria hasil :
1) TTV dalam rentang nomal
2) Sesak nafas berkurang
Intervensi :
1) Monitor pola nafas ( frekuensi,
usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan
3) Monitor jumlah sputum (jumlah,
warna, aroma)
4) Posisikan semi fowler – sowler
5) Berikan oksigen sesuai kebutuhan
6) Ajarkan melakukan tehnik nafas
dalam
7) Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
 Hipervolemi
Kriteria hasil :
1) Cairan dalam tubuh berkurang
2) Tidak ada penambahan cairan
dalam tubuh
Intervensi :
1) Periksa tanda dan gejala
hipervolemi (Mis. Dipsnea,
oedema, suara nafas tambahan)
2) Monitor status hemodinamik
(mis. Tekanan darah)
3) Monitor intake dan ouput cairan
4) Monitor kecepatan infus secara
ketat
5) Batasi asupan cairan dan garam
6) Ajarkan cara membatasi cairan
7) Kolaborasi pemberian diuretik
Terima kasih