Strategi Penatalaksanaan

Jalan Nafas Sulit (Diskusi

kasus)

CPD Airway Management

P2KB IDSAI] http://www.dex.ne.jp/

1 2019/3/14
 Kasus 1
• Pasien wanita 35 th, 148 cm, 74 kg, G3P2A0
hamil 32 minggu, HAP ec. plasenta previa dan
PEB
• Direncanakan operasi SC cito
• Pasien 2 jam lalu baru makan pagi, memiliki
riwayat asma persisten dengan inhaler
• Masalah : obesitas, dada besar, kesan leher
pendek, malampati 3-4, edema jalan nafas,
asma

2 2019/3/14
 Strategi
• Kemungkinan sulit ventilasi, sulit intubasi,
resiko muntah dan aspirasi
• Rencana anestesia : RA atau GA?
• Intubasi sadar? Pasien tidak kooperatif
• Rapid sequence induction? Resiko gagal
intubasi first attempt
• Persiapan untuk jalan nafas sulit?

3 2019/3/14
 ASA Difficult Airway Algorithm
• A. Awake vs sedation
• B. Non invasive vs invasive
• C. Spontaneus vs ablation
Bagaimana cara menentukan pilihan ?
Peralatan airway apa yang harus disiapkan ?
(interface)
Bagaimana dan kapan waktu yang tepat?
(timing)

4 2019/3/14
 Interface
Peralatan:
• Facemask
• Alat supraglotik : OPA/NPA, LMA
• Alat intubasi trakea non invasif
• Alat intubasi trakea surgikal
Pertimbangan:
• GA/RA?
• Intubasi trakea atau tidak?
• Intubasi surgikal?
• Resiko obstruksi jalan nafas pasca intubasi?

5 2019/3/14
 GA/RA?
• RA dapat dipertimbangkan untuk :
- jenis operasi ginekologi, urologi,
ekstremitas, abdomen bawah
- penyakit paru kronik/berat
• Bila kontraindikasi RA  GA

6 2019/3/14
 Perlu intubasi trakea?
Perlu bila:
• Resiko aspirasi? Kasus emergensi, ileus,
obstetrik, obesitas
• Kemungkinan ventilasi sulit? Edema laring,
trauma wajah
• Resiko tahanan jalan nafas tinggi? Asma
persisten berat, PPOK, obstruksi jalan nafas
Bila tidak ada resiko diatas : Sungkup, LMA

7 2019/3/14
 Contoh kasus dengan asma
• Bila asma persisten berat, serangan terakhir
dlm 1 bulan, operasi lama, ada kemungkinan
jalan nafas sulit  intubasi trakea
• Bila tidak ada serangan asma berat dalam 1
bulan terakhir, operasi singkat, tidak ada
kesulitan jalan nafas  tidak perlu intubasi
trakea

8 2019/3/14
 • Bila terdapat edema orofaring, tumor
supraglotis  pertimbangkan intubasi
surgikal (krikotirotomi, intubasi retrograd,
trakeostomi)
• Bila terdapat resiko obstruksi jalan nafas
pasca intubasi (obstruksi karina, bronkus)
Bypass kardiopulmoner, kardiopulmoner
support perkutaneus bila sat O2 ≤70%

9 2019/3/14
 Timing of securing the airway
• Amankan jalan nafas :
Awake : sadar penuh atau dengan sedasi
Dengan GA : nafas spontan atau dengan
pelumpuh otot Skolin atau setelah ventilasi
aman
Benumoff 1991 : when management airway is
expected to be difficult.. an endotracheal
airway should be guaranteed while the
patient is awake..

10 2019/3/14
 Kasus 2

• Laki-laki 25 tahun datang dengan trauma

wajah, fraktur maksila-mandibula, fraktur
cervikal C5-6

11 2019/3/14
 Trauma patients
• Pathology of cervical spine
• Stability
• Preoperative neurological deficits
• Airway patency
• Respiratory function
• Cardiovascular compromise
• Full stomach

12 2019/3/14
 Trauma patients
• Other associated injuries
• Facial injury: interfere with mask ventilation
• 1~2% of trauma patients have cervical spine injury
• 10% of high-risk patients (head-first fall, high speed
motor vehicle accidents)
• Stabilization makes intubation more difficult

13 2019/3/14
 evaluation
• Neck pain or tenderness: only valid in alert
patients without other painful lesions
• Neurological examination
• Plain films: lateral, AP, open mouth.
Sensitivity~90%
• CT scan
• MRI

14 2019/3/14
 Airway management

• Awake or under general anesthesia

• Nasal or oral
• Blind, larygoscope, fiberoptic bronchoscope, Bullard
scope, Combitube, light wand, LMA, Fastrach, gum
elastic bougie, Wu’s scope
• Surgical airway: tracheostomy, cricothyroitomy

15 2019/3/14
 Factors determining methods used

• Urgency: most rapid and secure method is

preferred
• Experience of anesthesiologist
• Patients’ cooperation
• Airway anatomy
• Mechanism of injury: flexion, extension

16 2019/3/14
 “standard”
• Oral laryngoscope with manual in-line
stablization (laringoskop, glidescope)
• Blind nasal intubation in awake patients
• Nasal fiberoptic intubation

17 2019/3/14
 No neck motion?
• Blind nasal
• Nasal fiberoptic intubation: may cause the
least movement compared other conventional
methods
• Glidescope
• Trachlight
• Fastrach
• Combitube

18 2019/3/14
 Kasus 3
• Wanita 50 th dengan karsinoma sinonasal,
maksila, obstruksi jalan nafas grade 3,
tampak sesak, RR 32x/mnt, sat O2 90-95%
• Rencana penatalaksanaan jalan nafas :
- Intubasi dengan laringoskop / glidescope?
- Intubasi dengan fiberoptik bronkoskop ?
- Trakeostomi ?

19 2019/3/14
 • Intubasi fiberoptik sadar merupakan pilihan
untuk pasien dengan tumor supra glotis
disertai stridor (pasien sadar dapat menjaga
jalan nafasnya sendiri)
• Pasien datang dengan obstruksi nafas berat
intubasi dengan fiberoptik bisa bukan pilihan
karena dapat terjadi obstruksi nafas total
saat tindakan  trakeostomi primer

20 2019/3/14
 • Obstruksi jalan nafas total terjadi pada
pasien dengan tumor laring dan pasien
dengan fraktur cervikal selama dilakukan
intubasi fiberoptik sadar Shaw et al. Anaesthesia 1997 ;52:582-5,
McGuire and El-Eheiry : Can J Anaesth 1999: 46:176-9

• Brain damage, cedera cervikal 75% terjadi

pada 12 kasus intubasi sadar Peterson et al :
Anesthesiology 2005; 103: 33-9

21 2019/3/14
 Awake or not awake?
• Yang membahayakan pasien adalah gagal
ventilasi-oksigenasi dan aspirasi, bukan
kesulitan intubasi itu sendiri
• Intubasi sadar dipilih bila ada:
- resiko aspirasi
- resiko sulit ventilasi dengan facemask atau
dengan supraglotik airway (LMA)

22 2019/3/14
 • There is much space to improve current
strategies for known difficult airways.
It is not a pure science so both logic and art
should be acquired to attain smooth & safe
airway management in patients with difficult
airways.

23 2019/3/14
 Thanks for
your attention

24 2019/3/14