PROSES

SURVEY AKREDITASI
DENGAN SNARS ED 1
RS A/B DGN PESERTA PENDIDIKAN
SURVEI H -7
• Menerima email kesediaan tugas survey : Bersedia / Tidak
• Bersedia , Buka Email Akreditasi.Kars.or.id dan Penugasan survei
• Mengirim form pernyataan survior dan ditanda tangan secara
elektronik
• Membuka sismadak RS dan dipelajari ( meminta password dari RS /
KARS ? )
• Kontak TIM dan Buat skenario survey
SURVIOR H – 1
• SUDAH BERADA DI HOTEL
• SORE / MALAM ( HOTEL / RS ) MENGADAKAN PERTEMUAN DENGAN
DIREKSI DAN TIM SURVEY RS :
1. PERKENALAN DAN MENYERAHKAN SURAT TUGAS
2. MENYAMPAIKAN KODE ETIK , DO LIST , DO NOT LIST
3. MENYAMPAIKAN JADWAL DAN SKENARIO SURVEY
4. WARNASARI ( PENDAMPING , RUANG KERJA, AKSES SISMADAK DI
LUAR RS )
5. MAKAN MALAM
PENJELASAN PROSES SURVEI
PADA RUMAH SAKIT & SURVEIOR
OLEH KTS
 PERTEMUAN H-1 DENGAN TIM RS
• Tujuan :
Agar rumah sakit mengetahui pelaksanaan survei yang akan dilakukan esok hari termasuk etika surveior
Agar rumah sakit dapat menyampaikan data-data kinerja rumah sakit yang dibutuhkan oleh surveior
• Tempat :
Hotel tempat surveior menginap.
• Catatan : Rumah Sakit agar menyiapkan ruang pertemuan di hotel untuk pertemuan ini.
• Fasilitas yang diperlukan : LCD, printer dan fasilitas internet
• Waktu :
Satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi
• Peserta dari Rumah Sakit.
Direktur utama dan jajarannya
Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit.
• Surveior
Semua surveior
HAL YANG DIBAHAS PADA PERTEMUAN H-1

• Perkenalan para pemimpin di rumah sakit dengan Tim survei

• Jadwal acara survei akreditasi
• Kode etik Surveior
• Ketentuan tentang observer/pengamat selama proses survei
• Ketentuan bila ada surveior magang
• Data-data yang dibutuhkan oleh surveyor
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

1. Surat pernyataan dari Direktur RS (akses survei, mematuhi peraturan-perundangan,

tidak meninggalkan rumah sakit selama proses survei berlangsung)
2. Bahan presentasi Direktur RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Data yang dipersiapkan rumah sakit untuk disampaikan kepada Tim Survei meliputi :
Data peningkatan kinerja, termasuk:
Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di rumah sakit.
Daftar indikator mutu pelayanan prioritas di rumah sakit
Daftar indikator mutu setiap unit layanan di rumah sakit.
4. Notulen rapat komite PMKP selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi
pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi
DOKUMEN YANG HARUS DISIPKAN OLEH RS
• Data surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi, termasuk notula rapat komite PPI
selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan
sebelum survei untuk re akreditasi
• Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dan reviewnya
• Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di rumah sakit
• Bagan organisasi RS
• Denah/peta bangunan RS
• Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia, tanggal masuk, dokter,
dan unit/pelayanan (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
• Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di kamar
operasi, day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in
vitro (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
DOKUMEN YANG HARUS DISIPKAN OLEH RS
• Nama contact person yang dapat membantu surveior dalam merencanakan
pemilihan telusur (Supervisor/Manajer Pelayanan Pasien/Penjadwal)
• Daftar nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping Surveior seandainya
surveior perlu menghubungi staf tersebut
• Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan pelayanan pasien
langsung dan tidak langsung, dengan nama, tanggal penerimaan kerja, titel
pekerjaan, dan lokasi kerja utama di rumah sakit
• Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part timer/paruh
waktu, dokter tamu) yang meliputi nama, unit pelayanan tempat berkerjanya,
tanggal pengangkatan dan pengangkatan ulang, SIP dan STR
• Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih untuk program
prioritas pelayanan RS pada akreditasi pertama cukup 5 topik sedangkan untuk
setiap Kelompok Staf Medis masing-masing 5 PPK/CP/Protokol. Sedangkan pada
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada setiap KSM
• Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis
• Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor)
• Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program akademis yang mereka jalani. Untuk rumah sakit
yang mempunyai peserta klinis
• Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program pelatihan fellow berdasarkan spesialisasi,
dengan jumlah individu dalam setiap program, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
• Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow berdasarkan spesialisasi, dan tahun pelatihan,
Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
• Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan kategori pengangkatan staf medis, Untuk rumah
sakit yang mempunyai peserta klinis
• Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi oleh yang mahasiswa, koas, dan residen trainee
untuk setiap tingkatan pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen penanggung jawab yang
melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan ditandatangani juga dengan mencatumkan tanggal dan waktu
(dalam bahasa Inggris)
• Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui dan dibuka untuk partisipasi subjek dalam 12
bulan sebelum survei dan b) protokol terbuka lainnya pada saat survei
PERTEMUAN TIM SURVEI
DIPIMPIN OLEH KTS
 PERTEMUAN TIM SURVEI
• Tujuan :
Agar pelaksanaan survei dapat terkoordinasi dan terintegrasi sesuai dengan SNARS edisi 1
Agar surveior mempunyai waktu untuk mengumpulkan, menganalisis, dan mengatur data yang terkumpul selama survei
menjadi satu laporan yang mencerminkan kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang ditetapkan.
• Tempat :
Pertemuan malam hari di hotel tempat surveior menginap, rumah sakit menyediakan ruangan pertemuan untuk tim
survei termasuk peserta magang bila ada peserta magang pada waktu pelaksanaan survei
Pertemuan siang hari, rumah sakit agar menyediakan ruangan untuk tempat pertemuan tim survei yang juga
dipergunakan untuk makan siang surveior.
• Waktu :
Pertemuan malam hari dilaksanakan setiap malam hari dan dimulai pada satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi
Pertemuan siang hari dilaksanakan pada waktu makan siang dan pada waktu penyusunan laporan untuk exit conference
• Peserta dari Rumah Sakit
Tidak ada
TOPIK TOPIK YANG DIBAHAS
DALAM PERTEMUAN TIM SURVEI
 TELUSUR INDIVIDUAL
Kegiatan Telusur Pasien Individual merupakan metode evaluasi yang dilakukan
selama survei di lapangan dan dirancang untuk “menelusuri” pengalaman pasien
menerima asuhan dan pelayanan selama di rawat di rumah sakit. Metodologi
telusur digunakan untuk menganalisis sistem rumah sakit dalam memberikan
asuhan dan tata laksana pelayanan, dengan menggunakan pasien sungguhan
sebagai kerangka kerja untuk mengkaji kepatuhan terhadap SNARS edisi 1. Selama
telusur individual, surveior akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
• Mengikuti proses asuhan, tata laksana, dan pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama berobat dan dirawat di rumah sakit dengan menggunakan rekam
medis terkini
• Mengkaji inter-relasi antar-disiplin dan antar-departemen, antar-program, antar-
pelayanan atau unit, dan fungsi penting lainnya dalam asuhan dan pelayanan
yang diberikan
• Mengevaluasi kinerja proses yang relevan, dengan fokus khusus pada integrasi
dan koordinasi proses-proses yang berbeda namun berkaitan
 KRITERIA PASIEN YANG DIPILIH
• Pemilihan pasien telusur dapat berdasarkan, tetapi tidak terbatas, pada kriteria berikut ini:
• Pasien yang termasuk dalam kelompok lima diagnosis teratas (top five diagnoses) di rumah sakit
tersebut atau termasuk dalam program nasional (bila ada)
• Pasien yang berkaitan dengan telusur sistem, seperti pencegahan dan pengendalian infeksi serta
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat.
• Pasien lintas program. Contohnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
• Pasien yang dijadwalkan untuk tindak lanjut di Unit Rawat Jalan atau pasien yang mengalami
transisi dari rumah sakit ke Puskesmas
• Pasien yang masuk atau meninggalkan rumah sakit dari atau ke dalam rangkaian asuhan dan
pelayanan, seperti asuhan dan pelayanan jangka panjang dan asuhan dan pelayanan penyakit
terminal.
• Pasien yang mendapatkan asuhan dari mahasiswa kedokteran atau residen spesialis atau dari
mahasiswa keperawatan
• Pasien yang mengikuti protokol penelitian
HUBUNGAN DENGAN KEGIATAN SURVEI LAINNYA
Masalah-masalah yang diidentifikasi dalam kegiatan telusur pasien individual dapat mengarah
kepada dilakukannya eksplorasi lebih lanjut dalam telusur sistem atau kegiatan survei lainnya,
seperti Telusur MFK dan Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien, Temuan
dari kunjungan telusur memberikan fokus untuk telusur lainnya dan dapat memengaruhi pemilihan
telusur lainnya. Temuan-temuan ini juga dapat mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan
koordinasi dan komunikasi informasi relevan dengan keselamatan dan kualitas dari pelayanan
perawatan.
KEGIATAN TELUSUR SISTEM

• Dalam kegiatan telusur sistem, akan dilakukan peninjauan terhadap suatu sistem atau proses
spesifik di seluruh rumah sakit. Jika memungkinkan, kegiatan ini akan difokuskan pada
pengalaman pasien secara spesifik atau pada kegiatan yang relevan dengan pasien tertentu.
Hal ini berbeda dengan telusur individual, yaitu pada telusur individual, surveior akan
mengikuti seorang pasien melalui perjalanan asuhan dan pelayanan yang diterima pasien
tersebut, mengevaluasi semua aspek asuhan dan pelayanan dan bukan suatu sistem
pelayanan. Selama telusur sistem, surveior akan melakukan hal-hal berikut ini:
• Evaluasi kinerja proses-proses yang relevan, dengan fokus khusus pada
integrasi dan koordinasi proses-proses yang berbeda namun berkaitan
• Evaluasi komunikasi antar-disiplin dan antar unit pelayanan dengan
melakukan Identifikasi hal-hal yang berpotensi menjadi perhatian pada
proses yang berhubungan.
TELUSUR SISTEM KEFARMASIAN & PPI
• Telusur Sistem Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat.
• Telusur sistem Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat berbasis individu mengeksplorasi
proses Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat suatu rumah sakit dengan berfokus pada
sub-proses dan potensi titik risiko (seperti titik serah terima). Kegiatan telusur ini membantu
surveior dalam evaluasi kesinambungan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat mulai dari
pengadaan obat hingga pemantauan efek obat tersebut pada pasien.

• Telusur Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

• Telusur Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi mengeksplorasi proses pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit. Sasaran sesi ini adalah untuk mengkaji kepatuhan rumah sakit
terhadap standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) serta Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK), untuk mengidentifikasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi yang
membutuhkan eksplorasi lebih lanjut, dan untuk menentukan tindakan yang mungkin diperlukan
untuk menangani risiko yang telah diidentifikasi serta juga untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
TELUSUR SISTEM MFK

• Fokus telusur sistem ini adalah proses-proses yang dilakukan rumah

sakit untuk mengevaluasi sistem manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) serta kinerja rumah sakit dalam mengelola risiko.
Surveior akan mengevaluasi kekuatan dalam proses MFK rumah sakit,
meninjau tindakan yang telah dilakukan untuk menangani area yang
telah diidentifikasi memerlukan perhatian, dan menentukan tingkat
aktual kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang relevan.
 Telusur Kamar Operasi

Fokus dari telusur ini adalah proses-proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk
memastikan keselamatan dan kualitas asuhan dan pelayanan yang diperoleh pasien-pasien
bedah sepanjang periode perioperatif. Surveior dapat memulai telusur di area pra-
penerimaan dan melakukan observasi proses serah terima dan tinjauan dokumentasi untuk
identifikasi pasien dan dokumentasi lengkap, termasuk informed consent/persetujuan
tindakan dan penandaan daerah operasi/surgical-site marking. Di dalam kamar operasi,
surveior akan mengobservasi proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk memastikan
daerah operasi sudah tepat, prosedur operasi sudah tepat, dan pasien operasi sudah tepat
(time-out). Area fokus lainnya termasuk pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat oleh
perawat dan ahli anestesi; kepatuhan rumah sakit terhadap standar Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) serta Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang relevan
sebagaimana diterapkan di kamar operasi, dan tinjauan kualifikasi staf dan pengalaman
dari staf kamar operasi. Surveior dapat mengikuti pasien bedah ke unit perawatan
pascaanestesi untuk mengobservasi proses asuhan dan pelayanan, termasuk komunikasi
serah terima, pemantauan, dan manajemen obat-obatan.
TELUSUR UNIT CSSD
• Fokus dari Telusur Unit Pelayanan Sterilisasi Sentral adalah proses-proses
yang telah diterapkan oleh unit untuk memastikan desinfeksi,
pembersihan, dan sterilisasi perbekalan farmasi dan peralatan yang tepat.
Surveior akan meninjau transportasi serta proses pembersihan instrumen
dan peralatan dari kamar operasi dan klinik satelit; meninjau proses
pemeriksaan dan pengemasan untuk perbekalan farmasi dan instrumen;
serta juga meninjau uji biologis, dokumentasi hasil uji, dan proses
pelacakan untuk pasokan steril. Surveior juga akan meninjau upaya
keselamatan yang dilakukan rumah sakit dalam hal penggunaan sterilisator
non-uap/non-steam sterilizers, seperti etilen oksida (bila masih ada). Area
fokus lain termasuk kepatuhan terhadap standar Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang relevan yang diterapkan di CSSD.
TELUSUR ENDOSKOPI
Fokus dari telusur ini adalah proses-proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk
memastikan keselamatan dan kualitas pelayanan yang diterima pasien endoskopi
selama proses kegiatan berlangsung. Surveior akan meninjau dokumentasi pasien
yang akan menjalani endoskopi, termasuk identifikasi pasien dan persetujuan
tindakan/informed consent serta pengkajian pra-prosedur yang sesuai. Surveior
juga dapat mengobservasi proses time-out. Area fokus lain termasuk pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat, pemantauan pasien dalam sedasi, dan
kepatuhan unit tersebut terhadap standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) serta Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang sesuai. Surveior juga
akan mengevaluasi proses pembersihan dan desinfeksi tingkat tinggi serta
penyimpanan endoskop yang dilakukan oleh unit tersebut. Surveior juga dapat
menelusuri pasien ke area pemulihan dan meninjau dokumentasi masa pemulihan
serta edukasi pasien dan keluarganya. Kualifikasi staf yang memberikan sedasi juga
dapat
 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR

SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
1. Pelayanan Kefarmasian dan 1. Akses ke RS dan Kontinuitas 1. Hak pasien dan Keluarga
Penggunaan Obat Pelayanan

1. Peningkatan Mutu dan 1. Asesmen Pasien 1. Manajemen komunikasi dan

Keselamatan Pasien Edukasi

1. Tata Kelola Rumah Sakit 1. Pelayanan dan Asuhan Pasien 1. Pencegahan dan Pengendalian
infeksi
1. Manajemen Fasilitas dan 1. Pelayanan Anestesi dan Bedah 1. Sasaran Keselamatan Pasien
Keselamatan
1. Kompetensi dan Kewenangan 1. Menurunkan Angka Kematian Ibu 5. Manajemen Informasi dan Rekam
Staf. dan Bayi, Menurunan Angka Medis
Kesakitan HIV/AIDS, Menurunan
Angka Kesakitan TB, Pengendalian
Resistensi Antimikroba dan
Pelayanan Geriatri
5. Integrasi Pendidikan Kesehatan
dalam Pelayanan Rumah Sakit
(IPKP)
SURVEI HARI 1
1. SAFETY BRIEFING , INDONESIA RAYA, SAMBUTAN DIREKTUR DAN DOA
2. PERKENALAN DAN PENGARAHAN OLEH KTS
3. JADWAL HARI PERTAMA
4. PRESENTASI DIREKTUR UTAMA ( PMKP DAN PROGRAM NASIONAL )
5. TELAAH DOKUMEN ( MANAJEMEN, MEDIS DAN KEPERAWATAN ) AKSES
SISMADAK DIBUKA DAN DISEDIAKAN KOMPUTER
6. MANAJEMEN TELAAH DATA , MEDIS DAN KEPERAWATAN TELAAH REKAM
MEDIS TERTUTUP
7. TELUSUR : MANAJEMEN TELUSUR FASILITAS DAN SIMULASI CODE RED ( BISA
SETIAP HARI )
MEDIS : TELUSUR RUANGPELAYANAN /PASIEN
PERAWAT : TELUSUR SISTEM PPI, MKE, MIRM, HPK & CODE BLUE ( DI
KONDISIKAN OLEH TIM (MEDIS ) DAN SKENARIO DILIHAT DIRUANG
MANA
8. PERTEMUAN TIM UNTUK SKENARIO DAN PEMBAHASAN SURVEY H2
SURVEI HARI KE 2
1. KLARIFIKAASI H 1
2. WAWANCARA PEMILIK DAN DIREKTUR ( MUTU & KESELAMATAN PASIEN DI RS, KEWENANGAN
PEMILIK , LAPORAN MUTU & KEBIJAKAN SERTA PENGETAHUAN TTG PMKP )
3. WAWANCARA. ( TKRS, PKPO ,MFK )
MANAJEMEN : HTA , KFT DNA PENGADAAN
MEDIS : PROGNAS
PERAWATAN : PROGRAM PPI
4. WAWANCARA KOMITE MEDIS , PIMPINAN MEDIS, KOMITE KEPERAWATAN, PIMPINAN
KEPERAWATAN ( DIPIMPIN SURV MEDIS DAN SURV PERAWATAN ) ( TKRS DAN KKS )
5. WAWANCARA : MANAJEMEN : PROGRAM PMKP ( USUL TELUSUR H 3)
MEDIS : TELUSUR RUANG PELAYANAN / PASIEN )
PERAWATAN : TELUSUR SISTEM PPI , SKP, MIRM ,MKE DAN HPK
6. PERTEMUAN SURVIOR MEMBAHAS SURVEY DAN SKENARIO H 3
 Hari survei ke 3
1. KLARIFIKASI H 2
2. WAWANCARA PIMPINAN INSTITUSI PENDIDIKAN ( TKSR, KKS, IPKP )
3. WAWANCARA PESERTA DIDIK ( DIPILIH ACAK ) USUL DIGABUNG
DGN PROSES SUPERVISI DAN AKSES KE REKAM MEDIS .
4. TELUSUR
MANAJEMEN : SISTEM PKPO, PMKP, TKRS, MFK , KKS
MEDIS : RUANG PERAWATAN / PASIEN
PERAWAT : SISTEM PPI , TELUSUR SKP, MIRM,MKE, HPK
5. PERTEMUAN TIM SURVEY DAN SKENARIO SURVEY H 4
SURVEI HARI KE 4
1. TELUSUR :
MANAJEMEN : SISTEM PKPO,KKS,PMKP,TKRS,MFK
PENGAWASAN MUTU ASUHAN PELAYANAN
MEDIS : RUANGAN PELAYANAN/ PASIEN
SUBYEK PENELITIAN
ARK, AP,PAP, PAB, PRGNAS
PERAWAT : SISTEM PPI
PENGAWASAN PROGRAM PENELITIAN
SKP, HPK, MKE, PPI, MIRM
2. PERTEMUAN SURVIOR UNTUK SURVEY DAN SKENARIO H 5
SURVEI HARI KE 5

1. KLARIFIKASI DAN MASUKAN H 4

2. TELAAH KKS ( DIAMBIL ACAK BISA DILANJUTKAN SIMULASI CODE
BLUE DAN CODE RED)
3. TELUSUR LANJUTAN
4. EXIT CONFERENCE ( KTS )
5. PERTUMAN TIM SURVIOR , LINK , QUIK COUNT DLL
SURVEI HARI H + 1

• UPLOAD MASING SURV SETELAH APROVE OLEH KTS ( MAX 5 HR

KERJA )
• SISMADAK MASIH BISA AKSES SAMPAI H + 3

• KEMBALI KE MASING 2 KELUARGA