Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN KASUS

TETANUS

Disusun oleh : dr. Cahya Alfaliza

Pendamping : dr. Juniani Sunaryo


PROGRAM INTERSHIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
RSUD ARJAWINANGUN, KAB. CIREBON
Periode 27 november 2018 - 27 november 2019
Identitas Pasien

Nama : Tn. O
No.RM : 10116**
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukagumiwang
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 1 Maret 2019
Tanggal masuk RS :-
Anamnesis

Keluhan Utama :
Mulut dan perut terasa kaku sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan mulut


dan perut terasa kaku sejak 2 hari yang lalu. Selain mengeluh kaku,
mulut juga sulit untuk di buka. Perut terasa kencang dan panas. Badan
juga terasa kaku, tangan dan kaki sulit di gerakan. Keluhan disertai mual
dan muntah. Keluhan demam disangkal, kejang disangkal, BAB dan
BAK masih dalam batas normal. Pasien mengaku 2 hari lalu memiliki
luka pada jari jempol kaki kanan, dan tidak memakai alas kaki saat
bekerja di sawah. Luka tidak terlihat membekas, hanya bengkak pada
jempol kaki kanan, pasien tidak mengetahui kaki nya terkena apa sampai
luka dan bengkak. Riwayat gigi berlubang tidak diketahui.
Riwayat Riwayat Penyakit
Penyakit Dahulu Keluarga

Riwayat sakit seperti ini disangkal Riwayat sakit seperti ini disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes Melitus disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat Penyakit
Pengobatan

Pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi


tetanus yang pernah dimilikinya
Pemeriksaan Fisik

– Keadaan umum : Tampak sakit sedang


– Kesadaran : CM
– BB : 60 Kg
– TB : 160 cm
– Status Gizi : Baik

Tanda Vital
• Tekanan Darah : 140/100 mmHg
• Nadi : 74x/menit
• Frekuensi Napas : 20 x/ menit
• Suhu : 36,7 0 C
Status Generalis

– Kepala dan Leher :


– Kepala : Normocephal, wajah rhisus sardonikus (+)
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
– Hidung : Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan
cuping hidung (-)
– Telinga : Bentuk normotia, secret (-)
– Mulut : Trismus (+) 2 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-),
lidah kotor (sulit dinilai)
– Leher : Kuduk kaku (sulit di nilai), pembesaran KGB (-),
peningkatan JVP (-)
Thoraks
- Bentuk normochest,
- Pernapasan abdominothorakal,
- Punggung : Opistotonus (+)

Paru :
- Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
- Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra
- Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra
- Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
– Abdomen
– Inspeksi : abdomen datar,
– Palpasi : Perut papan (+), nyeri epigastrium (-) , turgor baik, hepar
dan lien sulit dinilai.
– Perkusi : timpani pada ke-empat kuadran abdomen
– Auskultasi : bising usus normal

– Ekstremitas
– Superior : Spastik, tonus meninggi, Akral hangat, CRT < 2 detik,
Edema (-), sianosis (-)
– Inferior : Spastik, tonus meninggi, Akral hangat, CRT < 2 detik,
Edema (-), sianosis (-) , VE a/r digiti 1 pedis dextra
STATUS NEUROLOGIK

RANGSANG MENINGEAL
– Kaku Kuduk : sulit di nilai
– Laseuge, Kernig : tidak dilakukan
– Bruinski I/II/II : (-)
SARAF CRANIAL
N.I (OLFAKTORIUS)
– Daya Pembau : tidak dilakukan

N.II (OPTIKUS ) KANAN KIRI


– Daya Penglihatan : + +
– Pengenalan Warna : tidak dilakukan
– Lapang pandang : baik
N.III (OKULOMOTORIUS) KANAN KIRI
– Ptosis : - -
– Gerakan Mata : baik
– Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
– Refleks cahaya direct : (+/+)
– Refleks cahaya indirect : (+/+)

N.IV (TROKHLEARIS) KANAN KIRI


– Gerakan mata ke medial bawah : + +
– Strabismus konvergen : (-)
– Diplopia : tidak ada
N.V (TRIGEMINUS) KANAN KIRI
– Menggigit : (+) (+)
– Membuka Mulut : Terbatas, trismus 2 cm
– Sensibilitas Atas : (+) (+)
– Tengah : (+) (+)
– Bawah : (+) (+)
– Reflek kornea : (+) (+)
– Refleks maseter : (+) (+)
– Refleks zigomatikum : (+) (+)

N.VI (ABDUSEN) KANAN KIRI


– Gerakan mata ke lateral : (+) (+)
– Diplopia : tidak ada
N.VII (FASIALIS) KANAN KIRI
– Kedipan mata : (+) (+)
– Lipatan naso-labial : simetris
– Sudut mulut : simetris
– Menutup mata : baik dan simetris
– Meringis : simetris
N.VIII(VESTIBULOCHOCLEARIS) KANAN KIRI
– Mendengar suara berbisik : + +
– Tes rinne : tidak dilakukan
– Tes weber : tidak dilakukan
– Tes Schawabach : tidak dilakukan
NIX (GLOSOFARINGEUS)
– Arkus farings : sulit dinilai
– Arkus faringssaat bergerak : sulit dinilai
– Daya kecap lidah 1/3 belakang : sulit dinilai
– Reflex muntah : sulit dinilai
N.X(VAGUS)
– Menelan : (+)

N.XI (ASESORIUS)
– Memalingkan Kepala : Sulit dinilai
– Sikap Bahu : Baik
– Mengangkat Bahu : Sulit dinilai

N.XII(HIPOGLOSUS)
– Sikap lidah : Ditengah
– Atropi otot lidah : Sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Tanggal 01-03-2019 pukul 19.30 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai rujuk

HB 14.6 13.2-17.3

Leukosit 12.4 3.8-10.6

Trombosit 416 150-440

Hematokrit 46.3 40-52

Eritrosit 5.77 4.4-5.9

MCV 80.2 80-100

MCH 25.3 26-34

MCHC 31.5 32-36

Segmen 52.5 28-78

Limfosit 28.8 25-40

Eosinofil 7.9 2-8

Basofil 2.6 0-1


Pemeriksaan Penunjang
RESUME

Seorang laki-laki 47 tahun, bekerja sebagai petani datang ke RSUD Arjawinangun


pada tanggal 1 Maret 2019 dengan keluhan mulut dan perut terasa kaku sejak 2
hari SMRS. Selain mengeluh kaku, mulut juga sulit untuk di buka. Perut terasa
kencang dan panas. Badan terasa kaku, tangan dan kaki sulit di gerakan. Keluhan
disertai mual dan muntah. 2 hari lalu memiliki luka pada jari jempol kaki kanan,
dan tidak memakai alas kaki saat bekerja di sawah. Luka tidak terlihat
membekas, hanya bengkak pada jempol kaki kanan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/100mmHg, nadi 74 x /


menit, nafas 20 x/menit, suhu 36,7 0C. wajah rhisus sardonikus, mulut
didapatkan trismus (+) 2 cm, opistotonus (+), abdomen keras seperti papan,
pada ekstremitas superior dan inferior spastik dan tonus meninggi.
Diagnosis

Trismus ec Tetanus
Rencana Terapi

– IVFD RL 20 tpm
– ATS 50.000 unit IM
– Metronidazole 3x500 mg
– Ceftriaxone 2x1 gr
– Ketorolac 3x1 amp
– Diazepam 1 amp kp kejang
– Debridement luka (advice dr. Arya, Sp.B)
Pembahasan
Definisi

Tetanus adalah merupakan penyakit infeksi akut yang


menyebabkan terjadinya gangguan neuromuskular akut berupa
trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotosin
spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani
Etiologi

Disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu


kuman gram positif yang dalam keadaan biasa
berada dalam bentuk spora dan dalam suasana
anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif
yang memproduksi eksotoksin antara lain
neurotoksin tetanospasmin dan tetanolysmin.
Toksin inilah yang menimbulkan gejala – gejala
penyakit tetanus.
Patofisiologi
Patofisiologi
Gejala Klinis

– Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka


– Trismus (kaku rahang, sukar membuka mulut
lebar – lebar),
– Rhisus sardonicus (wajah setan)
– Kaku kuduk, kaku otot perut
– Gaya berjalan khas seperti robot
– Sukar menelan, dan laringospasme
Gejala Klinis

– Pada keadaan yang lebih berat terjadi epistothonus (posisi


cephalic tarsal), di mana pada saat kejang badan
melengkung dan bila ditelentangkan hanya kepada dan
bagian tarsal kaki saja yang menyentuh dasar tempat
berbaring

– Dapat terjadi spasme diafragma dan otot – otot


pernapasan lainnya. Pada saat kejang penderita tetap
dalam keadaan sadar. Suhu tubuh normal hingga subfebris.
Sekujur tubuh berkeringat.
Stadium Tetanus

– Stadium 1 : trismus
– Stadium 2 : opistotonus
– Stadium 3 : kejang rangsang
– Stadium 4 : kejang spontan
Sistem skoring tetanus menurut Udwadia
Grade I (ringan) Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada distres
pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.

Grade II (sedang) Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga sedang
dengan durasi pendek, takipnea ≥ 30 kali/menit, disfagia ringan.

Grade III (berat) Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang
memanjang, distres pernapasan dengan takipnea ≥ 40 kali/menit,
apneic spell, disfagia berat, takikardia ≥ 120 kali/menit, keringat
berlebih, dan peningkatan salivasi.

Grade IV (sangat berat) Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang
melibatkan sistem kardiovaskuler: hipertensi menetap (> 160/100
mmHg), hipotensi menetap (tekanan darah sistolik < 90 mmHg), atau
hipertensi episodik yang sering diikuti hipotensi.
Penatalaksanaan Tetanus

– Pemberian antitoksin tetanus


– Penatalaksanaan luka
– Pemberian antibiotika
– Penanggulangan kejang
– Perawatan penunjang
– Pencegahan komplikasi
Petunjuk Pencegahan Terhadap Tetanus Pada Luka
Mendapat IA yang lengkap
Jenis Luka Belum IA atau
sebagian
1 – 5 tahun 5 – 10 tahun > 10 tahun

Mulai atau
Ringan, bersih melengkapi IA - Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc
toks. 0,5 cc hingga
lengkap

Berat, bersih, atau ATS 1500 IU ATS 1500 IU


cenderung tetanus Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc
Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc

Cenderung ATS 1500 IU ATS 1500 IU


tetanus, debrimen Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc
terlambat,m atau Toks. 0,5 cc Toks. 0,5 cc
Hingga lengkap ABT
tidak bersih ABT ABT

Keterangan :
ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Immunoglobuline) 250 IU
IA = Imunisasi Aktif
Toks = Toksoid (vaksin serap tetanus)
ABT = Antibiotik dosis tinggi yang sesuai untuk Clostridium Tetani
Komplikasi
Sistem organ Komplikasi

Jalan napas Aspirasi, spasme laring, obstruksi terkait penggunaan sedatif.

Respirasi Apneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II, ARDS, komplikasi akibat ventilasi mekanis
jangka panjang (misalnya pneumonia), komplikasi trakeostomi.

Kardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi, bradikardia, aritmia, asistol, gagal jantung.

Renal Gagal ginjal, infeksi dan stasis urin.

Gastrointestinal Stasis, ileus, perdarahan.

Muskuloskeletal Rabdomiolisis, myositis ossificans circumscripta, fraktur akibat spasme.

Lain-lain Penurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis, sindrom disfungsi multiorgan.


Prognosis

Faktor yang mempengaruhi mortalitas pasien tetanus


adalah masa inkubasi, periode awal pengobatan, status
imunisasi, lokasi fokus infeksi, penyakit lain yang
menyertai, serta penyulit yang timbul.
TERIMAKASIH