MANAJEMEN NYERI

Oleh:
dr. Daniel, Sp.An.
 DEFINISI

Nyeri didefinisikan sebagai suatu

pengalaman sensori subyektif dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan (IASP, 1979)
 KLASIFIKASI

• Jenis • Derajat
• Nyeri nosiseptif • Ringan
• Nyeri neurogenik • Sedang
• Nyeri psikogenik • Berat

• Onset • Sumber nyeri

• Akut • Somatik
• Kronik • Viseral

• Penyebab
• Kanker
• Non Kanker
JENIS NYERI
Nyeri Nosiseptif
JENIS NYERI
Nyeri Neuropatik
JENIS NYERI
Nyeri Psikogenik
 ONSET NYERI
Nyeri Akut Nyeri Kronik
Lamanya dalam hitungan menit Lamanya sampai > 3 bulan

Sensasi tajam menusuk Sensasi terbakar, tumpul, pegal

Dibawa oleh serat A-delta Dibawa oleh serat C

Ditandai peningkatan TD, nadi, dan respirasi Fungsi fisiologi bersifat normal

Kausanya spesifik, dapat diidentifikasi Kausanya mungkin jelas, mungkin tidak

secara biologis

Respon pasien : Fokus pada nyeri, menangis Tidak ada keluhan nyeri, depresi dan
dan mengerang, cemas kelelahan

Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon

Tingkah laku menggosok bagian yang nyeri terhadap nyeri

Respon terhadap analgesik : meredakan Respon terhadap analgesik : sering kurang

nyeri secara efektif meredakan nyeri
 PENYEBAB NYERI

• Nyeri kanker
• Disebabkan oleh kanker itu sendiri maupun terapinya
(pembedahan, radioterapi, maupun kemoterapi) dan bersifat
kronik

• Nyeri non kanker

• nyeri neuropati (neuralgia pascaherpes, neuropati diabetik,
neuralgia trigeminal, nyeri pascastroke, nyeri phantom)
• nyeri musculoskeletal (polimiositis, dermatitis, artritis)
 MENURUT DERAJAT NYERI

• Ringan: hilang-timbul, terutama saat beraktivitas sehari-hari

dan menjelang tidur.
• Sedang: terus-menerus, aktivitas terganggu yang hanya
hilang bila penderita tidur.
• Berat: terus-menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat
tidur dan sering terjaga oleh gangguan nyeri sewaktu tidur.
 SUMBER NYERI

Somatik
• Luar
• Berasal dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa. Nyeri
biasanya dirasakan seperti terbakar, tajam dan terlokalisir.
• Dalam
• Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat
rangsangan pada otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat.

Viseral
• Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang
menutupinya (pleura parietalis, perikardium, peritoneum).
 MEKANISME NYERI

• Pembawa
• Serabut A delta (cepat, diameter besar)
• Serabut C (lambat, diameter kecil)

• Proses
• Transduksi (perubahan rangsang nyeri menjadi impuls)
• Transmisi (perambatan impuls nyeri)
• Modulasi (Interaksi analgesic endogen dan impuls nyeri)
• Persepsi (proses interpretasi di kortek cerebri)
PROSES NYERI
 INHIBISI NYERI

• Stimulasi serabut aferen yang mempunyai diameter besar

TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
• Serabut inhibisi desendens melepaskan serotonin,
norepinefrin dan cholecystokinin bila diaktifkan
• Betha endorphin (mengaktifkan inhibisi descenden secara
endogen)
• Opioid (mengaktifkan inhibisi descenden secara eksogen)
RESPON TUBUH TERHADAP
NYERI
 PENILAIAN INTENSITAS NYERI

• Self Reported
• Verbal Rating Scale (VRS)
• Numeric Rating Scale (NRS)
• Visual Analogue Scale (VAS)
• Wong-Baker Faces Pain Scale

• Non-self reported
• FLACC Scale
• Behavioral Pain Scale (BPS)
 VERBAL RATING SCALE
Pasien ditanya tentang nyeri yang dirasakan dengan 5 pilihan
jawaban:
1. Tidak sakit
2. Sakit sedikit
3. Sakit sedang
4. Sakit sekali
5. Sakit yang tidak tertahankan
PAIN SCALE
VISUAL ANALOGUE SCALE
 WONG BAKER FACES PAIN SCALE

Face 0 is very happy because he or she doesn't hurt at all.

Face 1 hurts just a little bit.
Face 2 hurts a little more.
Face 3 hurts even more.
Face 4 hurts a whole lot.
Face 5 hurts as much as you can imagine,
although you don't have to be crying to feel this bad
 FLACC SCALE

Nilai : 0 = tidak nyeri, 1-‐3 = nyeri ringan, 4-‐6 = nyeri sedang,

7‐10 = nyeri berat sekali
 BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS)

KATEGORI PENILAIAN S KATEGORI PENILAIAN S

(DENGAN VENTILATOR) K (TANPA VENTILATOR) K
O O
R R

Ekspresi wajah Tenang/relaks 1 Ekspresi wajah Tenang/relaks 1

Sebagian diperketat (misalnya 2 Sebagian diperketat (misalnya 2
penurunan alis) penurunan alis)
Sepenuhnya diperketat 3 Sepenuhnya diperketat (misalnya 3
(misalnya penutupan kelopak penutupan kelopak mata)
mata) Meringis 4
Meringis 4
Anggota badan Tidak ada pergerakkan 1
Anggota badan Tidak ada pergerakkan 1 sebelah atas Sebagian ditekuk 2
sebelah atas Sebagian ditekuk 2
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi 3
Sepenuhnya ditekuk dengan 3 jari-jari
fleksi jari-jari Retraksi permanen 4
Retraksi permanen 4
Vokalisasi Kurangnya vokalisasi 1
Kepatuhan Pergerakkan yang dapat 1
Mendengus kecil, sering, dan tidak 2
dengan ditoleransi
memperpanjang
ventilasi Batuk dengan pergerakkan 2
Mendengus sering atau 3
Melawan ventilator 3 memperpanjang
Tidak dapat mengontrol ventilasi 4 Berteriak atau keluhan lisan 4
 PENILAIAN NYERI PADA ANAK
Evaluasi klinis nyeri
parameter fisiologi, perilaku, laporan pasien.
Menilai nyeri pada anak :
 Tahap preverbal (bayi -‐ anak < 3 tahun)
 parameter perubahan perilaku (ekspresi wajah, motorik dan
respon fisiologis) dan pendapat orang tua.

 FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).

 Tahap verbal (3 -‐ 8 tahun)

 menggunakan self-‐information melalui gambar wajah.
 Wong Baker Faces Scale.
 Di atas usia 8 tahun
 Anak kompeten bisa gunakan penilaian uni-‐dimensional.
Visual Analogue Scale (VAS) atau Numeric Range
 Scale (NRS)
 STANDAR PENANGANAN NYERI

Mengetahui dan menerima keluhan nyeri pasien

Identifikasi penyebab nyeri pasien

Menilai nyeri secara teratur pada interval tertentu

Melaporkan level nyeri pasien

Membuat rencana penanganan nyeri pasien

Melaksanakan strategi penanganan nyeri

Evaluasi efektivitas strategi penanganan nyeri

Membuat dokumentasi intervensi yang telah dilakukan dan
response serta hasil akhirnya
PASIEN NYERI ASSESSMENT EDUKASI DAN
INFORMED
CONSENT

MONITORING & TERAPI TERAPI

REASSESSMENT FARMAKOLOGI NON
FARMAKOLOGI

PENGURANGAN,
PENAMBAHAN ATAU PEMELIHARAAN
KONVERSI ANALGETIK
 Skrining rasa sakit

Pasien nyeri

Anamnesis /
Asesmen nyeri

Karakteristik nyeri

Skor nyeri; Skor nyeri;

NRS <4 BPS ≤4 NRS >4 BPS ≥5
FLACC <4 FLACC >4

Tindakan keperawatan
Manajemen nyeri oleh dpjp dalam
nyeri/intervensi non-
waktu 1x24 jam
farmakologi

Implementasi
Nyeri tidak terkontrol
Non-farmakologi

Evaluasi respon
Dpjp konsul ke tim nyeri
Nyeri

Skor nyeri; Skor nyeri; Manajemen nyeri oleh tim nyeri

NRS <4 NRS >4
FLACC <4 FLACC >4
BPS <4 BPS ≥5 Monitoring evaluasi
Respon terapi

Lanjut Skor nyeri;

Manajemen Evaluasi respon
NRS <4 BPS <4
nyeri non- Nyeri
FLACC <4
farmakologi
 Peningkatan kualitas
hidup :
Nyeri / Tercapainya kebutuhan
penderitaan Bio – psiko – sosio - kulturo
(Segi negatif) - spiritual secara optimal
Bebas nyeri
(Titik nol) (Segi positif)

Tujuan pengelolaan nyeri tidak hanya berhenti pada

bebas nyeri tetapi tercapainnya kualitas hidup yang optimal
 PENATALAKSANAAN NYERI

• Farmakologis
• Non Opioid
• Opioid
• Anestesi Lokal
• Adjuvan Koanalgesik
• Analgesia Balans
• Non Farmakologis
• Akupuntur
• Psikoterapi
 KONSEP
TATALAKSANA
FARMAKOLOGIS
“By Mouth”
“By The Clock”
“By the Ladder”
“For the Individual”
“Attention to Detail”
MEKANISME
KERJA OBAT
ANALGESIK
NON OPIOID
(AINS)
Mekanisme Kerja
 NON OPIOID
NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

Paracetamol Tablet Dewasa : 3-4 x 500 mg sehari, Anak 6-12 th : Tablet 500 mg, sirup
3-4 x sehari 250-500 mg 120mg/5ml
Sirup Anak 0-1th: 2,5ml; 1-2th: 5ml; 2-6th: 5-10ml;
6-9th: 10-15ml; 9-12th: 15-20ml.

Ibuprofen Dewasa & >12 tahun: 3-4x200mg tab Tablet 400mg &
Anak2 6-12 tahun : 3-4x100mg tab 200mg
Sirup 100mg/5ml
Asam Dewasa & anak2 > 14 tahun à Dosis awal: 500mg Kaplet 500mg,
Mefenamat selanjutnya 250 mg tiap 6 jam sesuai kebutuhan Kapsul 250mg,
Sirup 50mg/5ml
Ketorolac Dewasa: 10mg diikuti dgn pe↑ dosis 10-30mg IV: 10 atau 30mg/ml
setiap 4-6 jam bila diperlukan (Dosis max
90mg/ml).
 OPIOID
Mekanisme Kerja
 RESEPTOR OPIOID
• Reseptor mu (µ) (agonis morfin)
• Reseptor mu (µ) 1 analgesia, euphoria dan rasa tenang
• Reseptor mu (µ) 2 hipoventilasi, bradikardia, pruritus, pelepasan
prolaktin dan ketergantungan fisis
• Reseptor k (agonis ketocyclazocine)
• Mediator efek dari preprodinorphyn dan prepronkephalin
terhadap analgesia spinal, sedasi, dyspnea, ketergantungan,
disforia dan depresi napas
• Reseptor delta (agonis delta-alanin-leusin-enkefalin)
• Agonis delta menstimulasi fungsi respirasi dan memblokade efek
depresi pernapasan dari agonis reseptor mu tanpa
mempengaruhi efek analgesianya
 KLASIFIKASI OPIOID

• Agonis opioid (morfin, meperidin, fentanyl, kodein, metadon,

propoksifen, tramadol, heroin)
• Antagonis opioid (nalokson, naltreakson, nalmefen,
metilnaltrekson)
• Agonis-antagonis reseptor opioid (pentazosin, nalbufin,
buprenorfin, nalorfin, bremasozin dan desozin)
 ANESTESI LOKAL

• Mekanisme Kerja
• Konduksi impuls aksonal berasal dari pembentukan suatu
potensial aksi. Perubahan potensial melibatkan influks cepat dari
Na+ melalui kanal protein membran yang teraktivasi (terbuka).
Anestesi lokal berfungsi untuk menghambat influks cepat dari
Na+ serta menghambat inisiasi dan perambatan dari eksitasi

• Contoh obat: Lidokain, prokain, dan kloroprokain

• Lidokain diberikan dengan infus selama 5 – 30 menit dengan
total dosis 1 – 5 mg/kg
• Tanda-tanda keracunan: tinnitus, berbicara tak jelas, efek
sedasi yang berlebihan, nistagmus
 ADJUVAN ATAU KOANALGESIK

Obat adjuvan atau koanalgetik merupakan obat

yang semula dikembangkan untuk tujuan selain
menghilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan
memilki sifat analgetik atau efek komplementer
dalam penatalaksanaan pasien dengan nyeri
• Anti Kejang (karbamazepin, fenitoin)  Nyeri Neurogenik
• Anti Depressan Trisiklik (amitriptilin atau imipramine)  nyeri
psikogenik
• Muskulo Relaksan (diazepam)  mengobati kejang
• Steroid (dexametason)  mengendalikan gejala kompresi
medula spinalis
• Agonis reseptor adrenergik-alfa (Klonidin) aktivasi penurunan
jalur-jalur inhibitor pada cornu dorsalis
 ANALGESIA BALANS

• Analgesia balans merupakan suatu teknik pengelolaan nyeri

yang menggunakan pendekatan multimodal pada proses
nosisepsi, dimana proses transduksi ditekan dengan OAINS,
proses transmisi dengan obat anestesi lokal, dan proses
modulasi dengan opioid
 PENDEKATAN NON
FARMAKOLOGIS

Akupuntur
• Akupuntur dapat berguna sebagai terapi ajuvan pada pasien
dengan nyeri kronis, terutama yang berhubungan dengan
gangguan kronis musculoskeletal dan nyeri kepala kronis.
• Beberapa studi menunjukkan bahwa akupuntur merangsang
pelepasan opium endogen, karena efeknya dapat dilawan
oleh nalokson

Modalitas Psikoterapi
• Teknik psikologis, termasuk terapi kognitif, terapi perilaku,
biofeedback, teknik relaksasi, dan hypnosis sangatlah efektif
saat diberikan oleh psikiater dan psikolog
 KESIMPULAN

• Manajemen terapi farmakologi nyeri secara garis besar

strategi mengikuti WHO Three-step Analgesic Ladder dari
bawah ke atas.
• Nyeri merupakan kondisi yang menyakitkan dan
mempengaruhi berbagai aspek dalam kehidupan
penderitanya, seperti fisik, psikologis, dan psikososial
sehingga dalam tatalaksananya membutuhkan tatalaksana
multidisiplin.
 SARAN

• Pilihan terapi yang tepat (opiat maupun non opiat, dan dari
farmakologis maupun non farmakologis) diharapkan tidak
hanya dapat mengurangi ataupun menghilangkan rasa nyeri
tapi juga diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup
pasien.